【正文】 ） 護(hù)理 部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。 2） 初級責(zé)任護(hù)士將分管患者的護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報(bào)。 5 （ 1） 護(hù)理查房的目的 1） 解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的 連續(xù)性。 2） 按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 2） 按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 2） 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。 4） 做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 特級護(hù)理 （ 1） 適用對象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。 4） 對禁食 患者 ，應(yīng)在 飲食 單和床尾 設(shè) 有醒目標(biāo)志， 并告訴患者 或家屬禁食的原因和時(shí)限。將 輸血安全護(hù)理單 (交叉配血報(bào)告單 )附 在病歷中，并將血袋送 回檢驗(yàn)科 至少保存 一天。 3） 輸血時(shí)，由兩名醫(yī) 護(hù)人員 (攜帶病歷及交叉配 血 單 )共同到 患者 床旁核對床 號，詢問患者 姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。 （ 3） 輸血查對制度 1） 輸血前 患者 查對：須由 2 名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單上 患者 床號、姓名、 住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者 的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。 3） 抽血交叉后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū) (號 )、床號、 患者 的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。 （ 5） 手術(shù)切除的活檢 組織 標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建 立標(biāo)本登記制度 ，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。 （ 3） 手術(shù)人員 （手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士） 手術(shù)前 要根據(jù)“手術(shù)安全核對單” 再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、 診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。包括 科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡 、診斷、手術(shù)名稱及部位 (左右 )及其 手術(shù)部位術(shù)前 標(biāo) 識 ，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏 試驗(yàn)結(jié)果 2 與手術(shù)通知單 是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物 品（如 CT、 X 線片）。 （ 6） 輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng) 另 一人核對 并在藥袋或藥瓶上簽名后 方可 使用。 （ 3） 備 藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。三查：擺藥后查；服藥、注 射、處置前查； 服藥、 注射、處置后查。 4）搶救患者 時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲重復(fù)一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。 查對制度 醫(yī)囑查對制度 1） 醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。安瓿留于搶救后再次核對。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間 、用法。 （ 4） 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史； 使用毒、麻、精神藥 物時(shí)，嚴(yán)格 執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品，第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥 [2021]438 號文件）。 （ 7） 嚴(yán)格執(zhí)行床 邊雙人 核對制度 。評估病人的整體狀況及皮膚情況， 詢問過敏史。 在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫?！背绦颍墒中g(shù)者、麻醉師、手術(shù)、巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。 輸血查對制度 依據(jù)衛(wèi)生部《臨床 輸血 技術(shù)規(guī)范》的要求，制 定 抽 血 交叉配備查對制度、取 血查對制度、 輸血查對制度。 4） 血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。 2） 輸血前用物查對：檢查 血 袋 的采血 日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確 認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。 4） 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液 時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注 射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。 飲食查對制度 1） 每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對 患者 床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓 名、飲食種類，并向患者 宣傳治療膳食的臨床意義。5） 因病情限制食物的患者 ，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。 （ 2） 護(hù)理內(nèi)容： 1） 安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。 一級護(hù)理 （ 1） 適用對象：病情 重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。 3） 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。 3） 給予必要的生活照顧和心理支持 ，滿足病人身心需要。 3） 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。 2） 通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制， 讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床?？浦R和技術(shù)。 3） 上級護(hù)士根據(jù)患者的情況和護(hù)理問題提出護(hù) 理措施的建議或指示，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄 ”中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。 （二） 護(hù)理行政查房 護(hù)理行政查房 由護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長組織。 4） 病區(qū)環(huán)境的管理。 （ 3） 行政查房的方法 和步驟。 （三） 護(hù)理教學(xué)查房 （ 1） 臨床 護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作 規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的 技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參 加的人員為護(hù)士和護(hù)生。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通 過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法， 在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。 四、 護(hù)理會診制度 ?？谱o(hù)理會診 （ 1） 高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備 申請 會診 和參與會診 資質(zhì)。 （ 3） 護(hù)理會診由?？谱o(hù) 士 或護(hù)士長主持， 相關(guān)專業(yè)護(hù)士 及病區(qū) 相關(guān) 護(hù)理人員參加． 認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。 （ 6） 會診結(jié)束時(shí)由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織 臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。內(nèi)容主 要是正確評估患者 ，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會診，并在護(hù)理會診單中按要求記錄。 2）醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更換。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)開的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。 7）病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。 護(hù)囑必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。 護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、初級 責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。 上一級護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。 七 、護(hù)理交接班制度 交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證 。對患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。 其余班次除詳細(xì)交接班外均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。 （ 4） 貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、 技術(shù)狀態(tài) 等，并 簽全名。 責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”。 八 、護(hù)理不良事件報(bào)告制度 在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。 發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的 過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對 發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。 發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的 原因，影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安 全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。 護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋，以使其明白治療過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。 11 當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。 應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)告知患者家屬（患者清醒時(shí)告知患者）約束的目的，經(jīng)家屬 /患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。 1患者使用一次性醫(yī)療用品時(shí)（除普通注射器和輸液器外）如一次性套管針、灌腸袋、導(dǎo)尿包等，均應(yīng)遵循此告知程序。 病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān) 護(hù)室或搶救室 。 當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措 施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑 時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 第二節(jié) 護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度 一、 臨床護(hù)理文書書寫制度 護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩 蓋或去除原來的字。 為確?；颊甙踩褂玫母鞣N安全警示，如藥物過敏 、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺 等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。 護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級管理制度。 、 住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利 ，做好住院病歷的管理。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。 各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單 ， 嚴(yán)格 執(zhí)行 “ 誰執(zhí)行誰簽名 ” 的規(guī) 定， 各種 執(zhí)行 單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。 （ 3） 留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。 （ 6） 準(zhǔn) 確記錄病情變化及處理措施。 （ 3） 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈 注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查： 1） 核對用血申請單、血袋 標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。 四 、壓瘡處理報(bào)告制度 各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時(shí)登記，并及時(shí)查找原因，制訂 護(hù)理措施。 護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。 難免壓瘡，實(shí)行三級報(bào)告制度。指導(dǎo)小組每周 1～ 2 次查房聽取護(hù)士長匯報(bào)，對護(hù)理 措施及其效果進(jìn)行評估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。 保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。 病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。 二、探視、陪伴制度 為了建立良好的休息環(huán)境，減輕病人的負(fù)擔(dān)，應(yīng)適當(dāng)減少陪護(hù)率。 16 探視者要按病區(qū)規(guī)定的時(shí)間探病，學(xué)齡前兒童不宜帶 入 病房。 工休座談會應(yīng)向病人及其家 屬宣傳醫(yī)院相關(guān)制度及健康宣教 ,著重聽取病人對醫(yī)療、護(hù)理、飲食和管理工作的意見和建議。 醫(yī)務(wù)人員不得因病人提出意見而以任何方式刁難及報(bào)復(fù)病人。 （ 3） 落實(shí)病人請假外出制度，并做好解釋。 （ 2） 病人使用的物品合理放置，便于病人拿