【正文】 品備貨達到目錄規(guī)定的39。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。各種單病重質量控制達到市、區(qū)標準。醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的`練兵活動。健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理與安全、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理小組等每季度召開會議研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系，強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制和醫(yī)務科職能，設立醫(yī)院質量與安全管理小組，科室設質控小組。二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量安全知識培訓，提高全院醫(yī)務醫(yī)療質量安全認識，轉變觀念；加強領導，統(tǒng)一思想?，F將有關自查情況匯報如下：一、院領導對醫(yī)療質量安全非常重視，并成立了由院長任組長，其他班子成員任副組長，相關職能科室負責人為成員的醫(yī)療質量安全稽核領導小組，制定了相應醫(yī)療質量管理確保醫(yī)療安全實施方案。院內無醫(yī)療廢物交接記錄二、整改措施進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。醫(yī)患關系做出自己的貢獻、回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫(yī)療質量,我作為住院醫(yī)師結合自己情況現總結如:（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。自己要加強對病歷書寫的學習、改正不足、字寫的不好,要練字、（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的?？茩z查。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(12)嚴格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。其實，要醫(yī)療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的`學習質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現。每月定期對各科室部門進行醫(yī)療質量安全稽核，并召開稽核會議，對于在稽核過程中存在的醫(yī)療隱患問題，給予整改通知，并要求存在的問題科室給予整改情況說明，且要求立即整改。精心組織，具體落實；嚴格自查，積極整改。醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，考核組每個月定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。加強重點部門及重點崗位的管理。應用蒙醫(yī)診療技術項目標準化按醫(yī)療科學管理手段指導制定患者的醫(yī)療診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。完善了每月一次的39。二、醫(yī)療文書嚴格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護文書。我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關制度，組織全院醫(yī)務人員反復認真學習醫(yī)保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。90%以上。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。八、今后努力方向我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。發(fā)現問題如下：門診醫(yī)生處方書寫欠規(guī)范，少數醫(yī)生未書寫門診病歷。未發(fā)現診療護理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現象。按照醫(yī)療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫(yī)療廢物分類及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現象。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。，缺乏分析，指導意義不大。(三)醫(yī)院感染管理醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動，對科室醫(yī)療質量未進行有效管理。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學化管理的軌道。明確各項醫(yī)療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。醫(yī)療安全質量自查報告8接到區(qū)衛(wèi)生局關于助產機構醫(yī)療質量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后，本院領導高度重視，組織學習了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實施辦法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》；嚴格按照方案進行了自查自糾。按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關于印發(fā)醫(yī)療保健產科孕產婦和嬰兒安全管理制度（桂衛(wèi)基婦20xx 58號）》規(guī)定，制定了產科衣服服務管理制定：產科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產科質量自我評估管理制定、孕產婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產科相關登記制定等，并認真的落實了以上各項制定。產篩方面及地貧篩查方面還須加強。我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風險，提高產科管理水平和服務質量，促進本院產科持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。（四）護理管理方面（1）護理管理組織能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的`象記流水帳。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。進一步加強抗菌藥物的使用管理。現將有關情況通報如下：一、已開展的工作區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定?？▓髾z查結果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況，取得了一定效果。入院證用廢紙打印。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。如：上級醫(yī)生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質量檢查。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫(yī)療質量工作重要性的`認識，強化內部監(jiān)督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等規(guī)章制度，并抓好貫