【正文】 輸血反應(yīng)而致中高度發(fā)熱的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)普通病房。對(duì)于該類(lèi)患者在體溫驟升期抽血進(jìn)行血培養(yǎng)以明確病原學(xué)診斷，對(duì)有針對(duì)性的選擇抗生素是非常有幫助的。該類(lèi)低熱可見(jiàn)于兩種情況：一種是患者本身因慢性疾病使得機(jī)體長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體的免疫力極差，機(jī)體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無(wú)法被感染所激活，表現(xiàn)為機(jī)體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；另一種情況是患者的機(jī)體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)作出評(píng)估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)，對(duì)其預(yù)后作出準(zhǔn)確的判斷。近幾年，在重癥監(jiān)護(hù)病房合并結(jié)核感染的病例時(shí)有報(bào)道，由此引起的肺部感染的早期癥狀并不是很典型，而且影像學(xué)資料也缺乏特異性的改變，除了少數(shù)病例通過(guò)痰查抗酸桿菌及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)明確了診斷，更多的情況是僅僅表現(xiàn)為低熱。對(duì)于此，行胃腸減壓并觀察胃內(nèi)引流物的顏色性狀甚至行潛血檢查都是非常必要的（包括對(duì)大便顏色的觀察和進(jìn)行大便潛血檢查）。2．2．1．1．4．內(nèi)出血的吸收。VII 全身性感染（sepsis）。III 嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷，如：累及三個(gè)器官或系統(tǒng)，兩個(gè)或兩個(gè)以上體腔開(kāi)放。對(duì)于該類(lèi)病人為糾正貧血而行的營(yíng)養(yǎng)支持治療是非常重要的。在這個(gè)過(guò)程中加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療是非常重要的。2．診斷思路 2．1概述由于重癥監(jiān)護(hù)病房所收治危重病人大部分為其它科室已明確診斷且并發(fā)危及生命的癥狀或出現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上的器官功能障礙而轉(zhuǎn)入，需用各種先進(jìn)的現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)儀器對(duì)其進(jìn)行生理功能和臟器功能監(jiān)護(hù)下行器官或臟器的功能支持治療者，但也不能排除在急診直接收入的各種危重或CPR術(shù)后的病人。這就使得吸收熱成為ICU第二類(lèi)引起發(fā)熱的常見(jiàn)原因。Circiumaru等[6]在他的一個(gè)93例ICU病人（100例連續(xù)性入住ICU）前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，在入住ICU期間，有70％的病人發(fā)熱（BT≥℃），其中53％的病人的發(fā)熱與感染有關(guān)。1．病因分析1． 1． 感染性發(fā)熱在導(dǎo)致發(fā)熱病因出現(xiàn)的概率中，“三大類(lèi)”疾?。ī囈陨希Y(jié)締組織約占20﹪，腫瘤占10﹪）是構(gòu)成所有發(fā)熱的最常見(jiàn)原因[2]。發(fā)熱時(shí)體溫升高的實(shí)質(zhì)是體溫正負(fù)調(diào)節(jié)相互作用的結(jié)果。一般講，℃以上，℃以上，并且24小時(shí)內(nèi)溫度差波動(dòng)在1℃以上，即認(rèn)為是發(fā)熱。但在ICU情況又有所不同。在神經(jīng)科ICU中[7]，387例病人中有87例出現(xiàn)發(fā)熱，52％的發(fā)熱可以用感染來(lái)解釋。Circiumaru等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)，在入住ICU期間，49%的病人的發(fā)熱為術(shù)后熱。這就要求重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)生不僅要有處理急癥的臨床業(yè)務(wù)技能，更應(yīng)該養(yǎng)成一個(gè)好的診斷思維習(xí)慣，真正做到透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，即通過(guò)一些簡(jiǎn)單的癥狀和體征及必要的輔助檢查看到導(dǎo)致其出現(xiàn)的致病因素，從而確立對(duì)原發(fā)病的診斷和治療，成為一名真正合格的危重病醫(yī)生。危重病人由于受到疾病的打擊機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間的處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重不足，機(jī)體從低反應(yīng)狀態(tài)逐步恢復(fù)的過(guò)程中可以出現(xiàn)低體溫即低熱；可見(jiàn)于中、重度以上的貧血。2．2．1．1．3．術(shù)后一周。IV 大量急性失血，紅細(xì)胞壓積小于20％。VIII 急腹癥伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、如急性胰腺炎、腸壞死穿孔、消化道出血等。這種情況最多見(jiàn)于上消化道出血，而后是胸腹腔實(shí)質(zhì)臟器的破裂所致的內(nèi)出血吸收而引起的發(fā)熱?；颊呷缭诘蜔徇^(guò)程中突然體溫驟升，這時(shí)要高度警惕并發(fā)革蘭陰性桿菌感染所致的膿毒血癥敗血癥。這就給臨床醫(yī)生的進(jìn)一步診斷造成了困難。盡管在很多時(shí)候無(wú)法逆轉(zhuǎn)其病程的進(jìn)展，但至少在認(rèn)識(shí)和把握病人病情的同時(shí)搞好自我保護(hù)是非常重要的。如在治療過(guò)程中原有的感染已被控制，體溫恢復(fù)正常后再次出現(xiàn)的中高度熱，應(yīng)高度警惕繼發(fā)真菌性感染的可能。對(duì)于體溫正?；虻蜔岬奈Ｖ夭』颊哂捎谳斪⒃擃?lèi)大分子物質(zhì)后導(dǎo)致的體溫驟升，要高度懷疑輸液或輸血反應(yīng)。2．2．1．2．4藥物熱等在重癥監(jiān)護(hù)病房的危重病患者一旦并發(fā)感染后，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出之前常需要聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，而在導(dǎo)致藥物熱的因素中，抗生素又是最常見(jiàn)的。處理原則:在排除感染的基礎(chǔ)上,停藥觀察；感染尚未控制者,更換致熱可能性較小的抗菌藥物,并簡(jiǎn)化治療；或合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素。2．2．1．3．2膿毒癥膿毒癥（sepsis）是嚴(yán)重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。一旦診斷確立，積極以低滲液予以糾正。2．2．1．3．6．稽留熱 高熱持續(xù)于39～40℃上下，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在1℃以?xún)?nèi)?？梢?jiàn)于回歸熱、鼠咬熱等。因此，在ICU工作的臨床醫(yī)師必須培養(yǎng)認(rèn)真仔細(xì)地觀察病情變化的習(xí)慣，關(guān)注病情瞬間變化的每個(gè)細(xì)節(jié)。2．2 ．2．1．2．感染處出現(xiàn)局部膿腫形成，如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。由于當(dāng)前新型抗生素類(lèi)型的增多和臨床醫(yī)師掌握其應(yīng)用原則的不規(guī)范，病人發(fā)生藥物熱的現(xiàn)象也日益劇增。2．2 ．2．2．4． 感染基礎(chǔ)上合并藥物熱，或合并二重感染。2．2 ．2．3．3． 應(yīng)用非甾體類(lèi)藥物或腎上腺皮質(zhì)激素。2．2 ．3重癥監(jiān)護(hù)病房特定病人發(fā)熱的觀察、判斷及處理 2．2 ．3．1．重癥肺部感染發(fā)熱2．2 ．3．1．1． 要注意發(fā)熱與咳嗽、咳痰之間的關(guān)系。對(duì)重癥肺炎合并積液者，應(yīng)盡可能試行胸腔穿刺取其標(biāo)本送檢，這對(duì)判斷病人的預(yù)后及其治療極為重要。2．2 ．3．2 ．2．極其嚴(yán)重的壞死型胰腺炎亦可表現(xiàn)體溫不高，甚至缺乏腹膜刺激征，這種類(lèi)型的病人極易被臨床醫(yī)師忽視。2．2 ．3．3 ．3．如果胸腹部手術(shù)置有引流管予以感染灶引流時(shí)，每天必須嚴(yán)格記錄引流量和引流液的外觀，每1～2日必須要有引流液的常規(guī)檢查。2．2 ．3．4 ．2 ． 心臟手術(shù)后病人的發(fā)熱，無(wú)論高低都要嚴(yán)密觀察心臟雜音的變化、皮膚出血點(diǎn)等，原因是要警惕有急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。2．2 ．3．5 ．2． 在有或無(wú)感染的基礎(chǔ)上發(fā)生中樞性高熱：這類(lèi)病人在高熱的同時(shí)往往伴有較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，如譫妄、昏迷，與此同時(shí)常可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如癱瘓、腦膜刺激征等。每周應(yīng)定期做尿和便的有無(wú)真菌感染的檢查，每隔2～3天應(yīng)做咽試子檢查。由于它的應(yīng)用而引起的并發(fā)癥也應(yīng)引起我們足夠的重視。2．2 ．3．7 ．1．加強(qiáng)對(duì)管道的消毒及管理。2．2 ．3．7 ．4． 因上機(jī)的病人發(fā)生的呼吸道感染大多于上機(jī)后的第3至7天，且肺部感染最初的癥狀就是發(fā)熱，所以對(duì)此類(lèi)病人體溫變化要時(shí)刻關(guān)注并留意肺部的體征，一旦聽(tīng)診有啰音出現(xiàn)，或局部呼吸音的下降，都要考慮到肺部感染的可能，這時(shí)床旁胸片檢查是非常必要的。所以，作為一名從事危重病的醫(yī)生，無(wú)論在任何時(shí)候始終保持一顆高度的責(zé)任心都是最重要的。高頻低潮通氣從某種程度上可以減少和避免該類(lèi)疾病的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：1．吳其夏 余應(yīng)年 盧建 主編 病理生理學(xué) 第二版 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，297－315 2．羅百靈 朱錦棋 胡成平發(fā)熱原因待查102例臨床分析 [ J ].中國(guó)抗感染化療雜志，2004，4（4），231－233 3．D Peres Bota, Ferreira,et temperature alterations in the critically ill.〔J〕Intensive Care Med,2004,30:811816 4．McGowan JE, Jr., Rose RC, Jacobs NF, Schaberg DR, Haley RW(1987)Fever in hospitalized special reference to the medical J Med 82:580–586 5．Filice GA, Weiler MD, Hughes RA, Gerding DN。消毒設(shè)備。二、環(huán)境消毒監(jiān)護(hù)室應(yīng)做好環(huán)境整潔，空氣新鮮，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，室溫保持23260C，相對(duì)濕度為50—60%為宜，開(kāi)窗換氣每日2—3次，每次30分鐘以上。室內(nèi)空調(diào)機(jī)、呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰞x等空氣過(guò)濾網(wǎng)，每周沖洗1—2次。病人家屬不得隨便進(jìn)入ICU探視病人,應(yīng)在規(guī)定時(shí)間限制進(jìn)入。嚴(yán)格洗手制度，在各種技術(shù)操作及無(wú)菌操作前后；接觸兩個(gè)病人和兩張病床之間；處理便器后；進(jìn)入或離開(kāi)ICU時(shí)均應(yīng)認(rèn)真洗手，最好用快速手消毒劑消毒雙手。四、物品的消毒取無(wú)菌物品應(yīng)用無(wú)菌鑷子。換藥、治療用具，%有效氯的消毒靈浸泡后送供應(yīng)室處理。清潔工具每日必須消毒一次。制定和執(zhí)行隔離制度、措施（多重耐藥）、保護(hù)性隔離制度措施。六、呼吸道感染的預(yù)防對(duì)氣管插管、氣管切開(kāi)及接受呼吸機(jī)治療的病人，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。氣管造口應(yīng)用雙層濕紗布覆蓋，防止空氣中細(xì)菌、灰塵及異物吸入，并改善吸入空氣的濕度，根據(jù)情況進(jìn)行超聲霧化吸入?？谇蛔o(hù)理，每日三次。留置的導(dǎo)尿管，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面；保持會(huì)陰部清潔干燥。床間距應(yīng)在1米以上，每個(gè)ICU管理單元，至少配置2個(gè)單人房間，用于隔離病人。每床配速干手消毒劑。每日用清水擦洗至少一次，有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。外出時(shí)應(yīng)更換外出服、外出鞋。手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。重癥感染患者，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制