【正文】 或監(jiān)測(cè)。（4）各種腦腫瘤術(shù)后臨床出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血癥狀等（5）明確蛛網(wǎng)膜下腔出血，影像學(xué)檢查結(jié)果提示無(wú)新鮮出血，但患者臨床癥狀加重者。（3）正常人可以存在顱底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）發(fā)育不良，并非每一位顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者均能檢測(cè)到典型的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放血流特征，要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化綜合分析。檢查患側(cè)PCA，壓迫健側(cè)CCA時(shí)，患側(cè)PCA相對(duì)升高，證實(shí)患側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放。（4）患側(cè)MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明顯低于健側(cè)。操作方法及程序（1）檢測(cè)顱外段CCA、ICA、ECA。（3）感覺(jué)性或運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言障礙。（3）對(duì)于大腦半球動(dòng)脈閉塞的診斷，必須除外聲窗透聲不良或不透聲原因，并經(jīng)雙側(cè)顳窗檢測(cè)結(jié)果一致才可證實(shí)MCA的閉塞。 （2）VA閉塞一側(cè)VA血流頻譜測(cè)不到，一側(cè)VA血流速度明顯升高（代償），BA流速與健側(cè)VA流速一致。 MCA閉塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。（3）血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加頻譜基線上下出現(xiàn)湍流及弧形或索條狀對(duì)稱(chēng)分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號(hào)形成的特征性頻譜。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的檢測(cè)（1）血流速度的變化：典型血管狹窄的特點(diǎn)是節(jié)段性血流速度異常，狹窄段流速升高，狹窄近端流速正?；蛳鄬?duì)減低，狹窄遠(yuǎn)端流速減低（狹窄＞50%）。操作方法及程序（1）檢測(cè)雙側(cè)大腦半球動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及顱外段頸動(dòng)脈的流速，比較流速的對(duì)稱(chēng)性。（2）感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言障礙。③血流方向的評(píng)價(jià)。（4）注意動(dòng)脈血流頻譜方向的改變。正常TCD頻譜特征為收縮期S1峰(心臟收縮后形成收縮峰)、S2峰（血液進(jìn)入大動(dòng)脈后出現(xiàn)的血管搏動(dòng)波）及心臟舒張?jiān)缙谛纬傻牟ǚ錎峰（圖1），表2。通過(guò)頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)鑒別所檢查的動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)功能狀態(tài)。血流速度參考標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表表2。檢查者應(yīng)以不間斷的椎動(dòng)脈血流信號(hào)為基準(zhǔn)，逐漸增加檢測(cè)深度，在90～120 mm可以獲得負(fù)向、相對(duì)VA升高的基底動(dòng)脈血流頻譜。檢測(cè)深度為40～50 mm，血流頻譜為正向。當(dāng)PCA血流來(lái)自BA，PCoA發(fā)育正常時(shí)，壓迫同側(cè)CCA可使PP2段血流速度增加?！?0176。ACA：在TICA水平深度在60～75 mm的負(fù)向血流頻譜即為ACA。對(duì)于MCA的檢測(cè)要求在主干信號(hào)的基礎(chǔ)上逐漸減低深度連續(xù)探測(cè)到30～40mm的MCA遠(yuǎn)端M2分支水平，要注意血流信號(hào)的連續(xù)性。在顳窗透聲不良時(shí)可通過(guò)眼窗檢測(cè)對(duì)側(cè)ACA、MCA和TICA。儀器的調(diào)整：調(diào)整好檢測(cè)的角度（儀器預(yù)設(shè)置多普勒角度≤30176。②高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素的時(shí)間及用藥類(lèi)型。但是在經(jīng)眼眶探測(cè)時(shí)必須減低探頭發(fā)射功率（采用功率5%～10%），當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，檢查存在一定的局限性：患者意識(shí)不清晰，不配合。腦血流微栓子監(jiān)測(cè)。腦血管痙攣。通過(guò)檢測(cè)深度、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)、血流音頻評(píng)估腦血管功能及病變。附錄 外周動(dòng)脈脈沖多普勒頻譜采集第六章 下肢淺靜脈超聲評(píng)價(jià)與標(biāo)記指南第二章 上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南第六章 腎動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南第二章 腸系膜血管多普勒超聲檢查指南第二部分第二章 經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查指南 錄歡迎對(duì)此指南提出任何修改建議并請(qǐng)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)聯(lián)系。 目 第一部分 腹部血管第一章 腹主動(dòng)脈瘤多普勒超聲檢查指南第五章 肝移植術(shù)后并發(fā)癥的多普勒超聲檢查指南 第三部分第一章 上肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南第五章 下肢靜脈反流多普勒超聲檢查指南編者分組首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院何文 四川大學(xué)華西醫(yī)院李建初 北京協(xié)和醫(yī)院唐杰 北京大學(xué)第一醫(yī)院第一部分 頭頸部血管第一章 通過(guò)血流方向的變化判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放。腦血管畸形。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測(cè)。檢測(cè)聲窗穿透不良，影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。五、檢查前準(zhǔn)備TCD檢查前一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備，但要告知受檢者（上午檢查者）應(yīng)注意正常進(jìn)餐適量飲水，以減少血液黏度升高導(dǎo)致腦血流速度減低，影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。③腦缺血病變的相關(guān)癥狀及體征。）、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號(hào)噪音比、濾波的大小、音頻信號(hào)的強(qiáng)度、血流速度的量程等。（3）枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方，發(fā)際上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通過(guò)枕窗檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)和基底動(dòng)脈(BA)。TICA：沿MCA主干連續(xù)加深檢測(cè)深度在60～70mm范圍，調(diào)整聲束角度使負(fù)向血流信號(hào)ACA接近消失；獲得單純的正向血流頻譜為T(mén)ICA。深度在75～85mm，可以檢測(cè)到對(duì)側(cè)半球的ACA(正向血流頻譜)。深度為60～75 mm，通過(guò)CCA壓迫試驗(yàn)鑒別。若PCA血供來(lái)自ICA，無(wú)P1段血流信號(hào)，僅獲得負(fù)向的P2段血流頻譜，壓迫同側(cè)CCA時(shí)，P2段血流下降。壓迫同側(cè)CCA時(shí)，OA血流速度減低或消失。正常腦動(dòng)脈功能的評(píng)價(jià)TCD對(duì)腦動(dòng)脈功能檢測(cè)評(píng)價(jià)主要通過(guò)以下幾方面完成。（3）血流方向：朝向探頭血流為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探頭為負(fù)向，頻譜位于基線下方；當(dāng)多普勒取樣容積位于血管的分支處或血管走向彎曲時(shí)，可以檢測(cè)到雙向血流頻譜。圖1表1　顱內(nèi)動(dòng)脈TCD檢測(cè)正常值（Aaslid 1982） 表2　顱內(nèi)動(dòng)脈血流速正常值(cm/s)（國(guó)內(nèi)參照標(biāo)準(zhǔn)）4．注意事項(xiàng)（1）注意患者頭部位置，根據(jù)患者的頭圍大小不斷調(diào)整檢測(cè)深度、聲束方向。（5）比較雙側(cè)半球顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流速度和血管搏動(dòng)指數(shù)的對(duì)稱(chēng)性。表3　常見(jiàn)生理因素對(duì)腦血流速度的影響 CBF:腦血流量七、檢查報(bào)告TCD檢查報(bào)告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。④實(shí)施CCA壓迫試驗(yàn)結(jié)果分析，提出側(cè)支循環(huán)建立與檢測(cè)依據(jù)。（3）頭痛、眩暈發(fā)作、平衡障礙、暈厥。（2）檢測(cè)動(dòng)脈血流頻譜，觀察峰形、頻譜內(nèi)部分布狀態(tài)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄＞50%，＞40歲年齡組）血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)表4。（4）血流音頻改變：隨狹窄程度增加，音頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以及樂(lè)音性或機(jī)械樣血流雜音形成的音頻特征。MCA主干急性閉塞：沿MCA主干至遠(yuǎn)端M2段分支均無(wú)血流信號(hào)，同側(cè)ACA、PCA、TICA血流速度正常。（4）判斷椎動(dòng)脈閉塞，應(yīng)反復(fù)檢測(cè)，注意檢測(cè)角度不宜向?qū)?cè)傾斜。（3）頭痛、頭暈。（2）檢測(cè)雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%病變程度為標(biāo)準(zhǔn)所檢測(cè)到的典型血流動(dòng)力學(xué)特征：（1）病變側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度異常升高，患側(cè)MCA、TICA、CS流速減低，健側(cè)ACA流速相對(duì)升高（AcoA開(kāi)放），患側(cè)PCA流速升高（PcoA開(kāi)放）。（5）患側(cè)ACA血流方向由負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向（前交通支開(kāi)放）。顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞與頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（≥70%）的區(qū)別在于顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)消失，顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄基本一致。（三）腦血管痙攣適應(yīng)證 （1）突發(fā)全腦頭痛伴惡心嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等，臨床診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血者。（3）動(dòng)態(tài)觀察血管搏動(dòng)指數(shù)及MCA與顱外段ICA流速比值的變化。（4）Lindegaard指數(shù)(血管痙攣指數(shù))，即顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈平均流速與顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈平均流速比值（MVMCA/MVEICA）, 177。（3）血管搏動(dòng)指數(shù)升高、血流速度下降并非血管痙攣的緩解，應(yīng)注意顱內(nèi)壓增加，腦灌注壓減低導(dǎo)致的血流速度下降。（3）頭痛伴視乳頭水腫、顱內(nèi)壓升高。（2）分析記錄供血?jiǎng)用}的血流頻譜特征。（4）供血?jiǎng)用}血管搏動(dòng)指數(shù)明顯減低，呈低搏動(dòng)性改變。注意事項(xiàng)（1）對(duì)AVM供血?jiǎng)用}的高流速應(yīng)與重度腦動(dòng)脈狹窄性病變相鑒別。（2）頭暈、眩暈、暈厥、共濟(jì)失調(diào)等。（6）鎖骨上窩可聞收縮期血管雜音者。（3）觀察病變側(cè)椎動(dòng)脈血流方向的變化。（2）患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜出現(xiàn)①收縮期切跡（隱匿型竊血），②血流方向部分逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變（部分型竊血），③血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血）。（6）隱匿型竊血患者束臂試驗(yàn)陽(yáng)性（患側(cè)上肢袖帶加壓試驗(yàn)前后，椎動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)明顯）。（六）顱內(nèi)壓增高 適應(yīng)證各種原因?qū)е碌闹匕Y腦病患者。（2）隨顱內(nèi)壓增高PI值呈進(jìn)行性增加。（2）注意患者臨床癥狀和體征的變化，區(qū)分非顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)的高阻力型血流頻譜改變。各種原因引起的重癥昏迷的患者，都有可能因病情的加重進(jìn)入腦死亡狀態(tài)。（3）前循環(huán)以MCA、后循環(huán)以BA為主要判斷血管。（2）血流頻譜出現(xiàn)單純低流速性高尖型收縮峰，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭鎻埰谖挥诨€下方，出現(xiàn)收縮—舒張“振蕩型”頻譜，最后出現(xiàn)單純尖小的“釘子波型”及血流信號(hào)完全消失。（2）在顳窗透聲不良時(shí)，于閉合眼瞼上檢測(cè)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部各段、對(duì)側(cè)MCA和ACA。（2）動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞源性疾病，如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后）、顱內(nèi)大血管狹窄。（2）監(jiān)護(hù)儀器選擇：具有微栓子監(jiān)護(hù)軟件的TCD儀器。（6）參數(shù)設(shè)置：采用小取樣容積（5～10 mm），取消包絡(luò)線，調(diào)整增益至血流背景信號(hào)剛能看清楚，調(diào)整血流標(biāo)尺比例至血流頻譜能完整地顯示在屏幕中，加快屏幕掃描速度，確定快速傅立葉轉(zhuǎn)換（FFT）時(shí)間窗覆蓋率＞60%，設(shè)定自動(dòng)檢測(cè)的分貝閾值(如6dB)或可信限。（9）微栓子的確認(rèn)：脫機(jī)狀態(tài)下回放記錄到的全部可疑信號(hào)，逐個(gè)鑒別。注意事項(xiàng)因?yàn)槲⑺ㄗ幼詈蟮拇_定標(biāo)準(zhǔn)是專(zhuān)家而不是機(jī)器，因此初次進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)的操作者最好經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，學(xué)會(huì)識(shí)別微栓子信號(hào)與偽差；每次監(jiān)測(cè)時(shí)間要適當(dāng)。 頸動(dòng)脈海綿竇瘺4. 其它腦血管病。該透聲窗可以顯示大腦中（MCA）、大腦前（ACA）、大腦后（PCA）動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）末端。③眶窗：位于眼眶眼球上方。④經(jīng)顱骨缺損處檢查，按照缺損部位采取適當(dāng)?shù)捏w位后，探頭輕置于缺損處，沿手術(shù)骨縫多方向轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，往往能夠清晰顯示顱內(nèi)血管的全貌，獲取血流動(dòng)力學(xué)資料。測(cè)量血流參數(shù)及正常值彩色超聲儀很難顯示大腦前、中、后動(dòng)脈內(nèi)徑，只能通過(guò)彩色血流顯像、頻譜形態(tài)及血流速度參數(shù)變化，了解腦血管血流動(dòng)力學(xué)信息。常用觀察參數(shù)有：采樣深度、聲束角度、最大血流速度Vmax（峰值流速）、最小血流速度Vmin（舒張末期流速）、平均流速Vmean、阻力指數(shù)RI、搏動(dòng)指數(shù)PI等。s）煙霧?。?）發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)ICA末端或ACA、MCA血流信號(hào)完全消失，或有極低血流信號(hào)或階段性流速升高特征。（4）顱外患側(cè)頸外動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈的流速增快，阻力指數(shù)降低。（3）～，觀察各取樣點(diǎn)的血流頻譜形態(tài)改變。八、報(bào)告基本內(nèi)容和要求腦血管彩色多普勒超聲檢查報(bào)告包括臨床簡(jiǎn)述、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。評(píng)估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變的隨訪評(píng)估。利用超聲造影檢查進(jìn)一步評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性及血管狹窄的程度。對(duì)無(wú)癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音或擬行心血管手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病，如頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。術(shù)中超聲采用5～10MHz或更高頻率的線陣探頭。六、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)正常頸動(dòng)脈超聲檢查步驟： （1）正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查 ①采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無(wú)名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開(kāi)始，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支。 ⑤采用脈沖多普勒超聲測(cè)量頸總動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸總動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)外動(dòng)脈（表1） 表1 ②以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1～V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。 ③以脈沖多普勒超聲檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜，測(cè)量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開(kāi)口水平的關(guān)系。 ②不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。②穩(wěn)定斑塊：斑塊無(wú)增強(qiáng)或周邊及內(nèi)部呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)。 ①檢測(cè)確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性。 ⑤鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。 局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，伴切跡加深或低速逆轉(zhuǎn)血流信號(hào)?；紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩型頻譜。患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)。對(duì)于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變可采用能量多普勒超聲檢測(cè)微弱血流信號(hào)。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。二、適應(yīng)證腹主動(dòng)脈瘤的診斷。四、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2～5MHz。（2）測(cè)量瘤頸（即瘤體入口）距腎動(dòng)脈開(kāi)口的距離，觀察瘤頸的形態(tài)；測(cè)量瘤體出口距左右髂總動(dòng)脈分叉的距離。圖1不要使用＞60176。3. 必須熟悉腹主動(dòng)脈解剖。七、腹主動(dòng)脈瘤超聲診斷要點(diǎn)（一）真性腹主動(dòng)脈瘤1. 真性動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）；（2）最大徑（外徑）＞。3. 對(duì)于腹主動(dòng)脈狹窄，沒(méi)有特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 動(dòng)脈瘤合并血栓時(shí)內(nèi)徑的測(cè)量方法Narrowest AP Measurement 最狹窄處前后徑測(cè)量；Narrowest TRV Measurement最狹窄處橫徑測(cè)量。真腔內(nèi)血流快，方向與正常動(dòng)脈相