【正文】 防使用抗菌藥 污染嚴(yán)重的 III類(lèi)手術(shù)需治療使用抗菌藥 外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征 （ 3） IV類(lèi)切口（污穢 感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù)；以確定的靈床感染或穿孔 ∵ 已有嚴(yán)重污染或已有感染 ∴ 應(yīng)在手術(shù)前即開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物 （不列為預(yù)防用藥，按治療感染性疾病用藥） 小結(jié) 手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥的適應(yīng)癥 主要有以下三種情況： 藥物 PK/PD特征 ：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物 。可用較小劑量（治療量范圍低限） ?預(yù)防手術(shù)部位感染：一般治療量即可 每日給藥頻次 參照說(shuō)明書(shū) ?藥物 PK特征 ?藥物 PD特征 以保證藥物在體內(nèi)能最大的發(fā)揮作用 時(shí)間依賴(lài)型 β內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及其它 β內(nèi)酰胺類(lèi)）、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥。 ? 擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用 1~2次，不超過(guò) 24小時(shí) ? 術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無(wú)必要，并不能提高預(yù)防效果 ? 術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的 ? 器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長(zhǎng) ? 嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評(píng)價(jià) 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表 32） 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三項(xiàng)各自分別評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 術(shù)前用藥時(shí)間 在切皮前 ~2hr內(nèi)給藥 在切皮前＞ 2HR給藥 術(shù)前未給，切皮后或術(shù)后給藥 切皮前《 剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥或在切皮前 ~2hr內(nèi)給藥 剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥或未在切皮前 ~2hr內(nèi)給藥 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前 24hr內(nèi)分次口服腸道抗菌藥物（需要者） 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前》 24hr給藥 亞不可手術(shù)術(shù)前 24hr內(nèi)用抗菌藥物滴眼劑 眼科手術(shù)術(shù)前》 24hr給藥 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表 32） 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 術(shù)中用藥 無(wú)須最佳 違規(guī)追加 手術(shù)時(shí)間＞ 3hr已追加 手術(shù)時(shí)間＞ 3hr未追加 失血＞ 1500ml已追加 失血＞ 1500ml未追加 術(shù)后用藥 用藥時(shí)間符合《原則》或臨床情況 用藥時(shí)間長(zhǎng)，不符合《原則》或臨床情況 抗菌用藥臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問(wèn)題 《原則》或“規(guī)定”，而以本單位或本地地區(qū)的習(xí)慣為準(zhǔn) 對(duì)有無(wú)用藥指征（適應(yīng)癥）的判斷有誤 對(duì)用藥方案的評(píng)價(jià)較為寬松以醫(yī)師習(xí)慣為準(zhǔn) 《原則》規(guī)定 ?藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜 ?用法用量不按說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)使用 ?違背藥物的 PK/PD原則 ?遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排 ?藥師未嚴(yán)格按“處方管理辦法”審方 ?藥物特征了解不足，掌握不牢 感染：指有無(wú)細(xì)菌感染的病變 感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱(chēng)，如破傷風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎 （癌、過(guò)敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診斷） 治療用藥：本調(diào)查是指為了治療細(xì)菌感染 而使用抗菌藥物 （感染已發(fā)生） 預(yù)防用藥：本調(diào)查是指為了防止細(xì)菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物 （感染未發(fā)生） ★非手術(shù)組： 適應(yīng)癥 — 分不清是否細(xì)菌感染（治療用藥） 如：上呼吸道感染（概念籠統(tǒng)、問(wèn)題較多）： *普通感冒、鼻竇炎（病毒，非特異性上呼吸道感染） 對(duì)癥治療 —— 解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰等 對(duì)于診斷非細(xì)菌感染病變 — 無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 更不宜預(yù)防應(yīng)用抗菌用藥 上呼吸道感染 *咽炎 /扁桃體炎（病毒 /細(xì)菌難區(qū)分）： 下列情況建議用抗生素： ①扁桃體炎 — T38℃ 以上、頸淋巴結(jié)大伴痛、扁桃體有滲出物、 WBC及 N升高的特征 ②疑風(fēng)濕熱咽痛者 ③猩紅熱患者 ④扁桃體及周?chē)? 非手術(shù)組病人無(wú)適應(yīng)癥用藥 — 預(yù)防用藥問(wèn)題多 如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開(kāi)放皮膚組織損傷、穿刺等有創(chuàng)意（骨穿、造影等）、非自己感染的炎癥性病變（普通感冒。住院時(shí)間無(wú)人和臨床感染指征，術(shù)無(wú)適應(yīng)癥用藥。 評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)癥 合理：選 — 有細(xì)菌感染診斷；溶媒正確；途徑；療程 不合理；選 — 藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；單劑量大；每日用藥次數(shù)不確定；聯(lián)合用藥無(wú)指征 舉例病歷 3 患者 男 42歲，住院時(shí)間 ~ 診斷：急性胰腺炎（重癥）、膽石癥、高血壓 3級(jí)、胸腔積液、心包積液 。入院初期感染癥狀與體征明顯，經(jīng) 21天治療后感染得到控制各種臨床癥狀與體征改善；有適應(yīng)癥 醫(yī)院評(píng)價(jià)： 合理；選 有細(xì)菌感染爭(zhēng)端；藥物選擇符合規(guī)定；用量；途徑；聯(lián)合用藥有指征（嚴(yán)重感染） 不合理；選 — 每日用藥次數(shù)不確定；溶媒量大；療程長(zhǎng) 中心評(píng)價(jià)不同處； 不合理選 — 藥物選擇不符合規(guī)定（血胰屏障）；聯(lián)合用藥多品種 療程是否過(guò)長(zhǎng)、經(jīng)討論同意評(píng)價(jià) （重癥、壞死病用藥時(shí)間要長(zhǎng) .T/WBC/正常 3天以上可停藥， 3天內(nèi)勤查 CT、細(xì)菌等指標(biāo)、使病情資料恢復(fù)抗菌藥物治療） 舉例病歷 4 女 41歲 右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（手感如黃豆大小） （右乳腺局部切除術(shù)） 手術(shù)時(shí)間： 2023年 3月 5日 16； 00~16； 45 用藥情況 ；（預(yù)防 2中 5天） 3月 5日 10； 30~3月 10日 8； 00 頭孢吡肟 +鹽水 500ml qd 靜滴 評(píng)價(jià) 患者乳腺 I類(lèi)手術(shù)，屬清潔手術(shù)，面積不大 （局部次全切術(shù)），手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng) 評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)癥 不合理；選 — 無(wú)預(yù)防指征 （其它不合理；藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；劑量大；每日用藥時(shí)間長(zhǎng)） 若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或用藥 1~2次（ 24hr內(nèi)停藥） 舉例病歷 5 患者 男 40歲 右膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)時(shí)間： 2023年 3月 1日 10； 00~11:45 用藥目的；預(yù)防 用藥情況；（ 2中 12天） 3月 1日 14； 30~3月 4日 8； 00 頭孢呋辛 +NS 250ml bid 靜滴 3月 4日 9； 10~3月 9日 8； 00 阿齊霉素 +GS 250ml qd 靜滴 評(píng)價(jià) 患者膝關(guān)節(jié)置換 I類(lèi)手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長(zhǎng)，有異物植入，有用藥指征 評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)癥 合理：選 — I類(lèi)手術(shù)異物植入；途徑；術(shù)中無(wú)須追加 不合理；選 — 藥物選擇超出定、起點(diǎn)高；單劑量大；每日用藥次數(shù)；溶媒量大；術(shù)前未用藥；術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)； 無(wú)更換藥品依據(jù) 聯(lián)合用藥未發(fā)生不評(píng)價(jià) 舉例病歷 6 男 67歲 左顳出血住院時(shí)間