【正文】 ，基礎(chǔ)護(hù)理六項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)(患者的頭發(fā)、口腔、皮膚、床單位、管道、臥位、病情觀察以及護(hù)理措施到位，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥)不能完全落實(shí)；對(duì)患者可能發(fā)生的護(hù)理問題缺乏預(yù)見性，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理問題不能采取有效的護(hù)理措施，護(hù)理觀察不及時(shí)、護(hù)理措施不到位，導(dǎo)致護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。臨床抗感染使用抗菌藥物不規(guī)范現(xiàn)象較普遍，病原學(xué)送檢率和陽(yáng)性率偏低，未按病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整用藥，未及時(shí)更換或短時(shí)間頻繁更換抗菌藥物，聯(lián)合用藥偏多偏濫，聯(lián)合配伍欠合理，給藥劑量和方法不符合藥代學(xué)、藥效學(xué)要求，影響臨床療效。臨床有創(chuàng)診療操作和手術(shù)記錄欠規(guī)范。個(gè)別重要診療措施未及時(shí)開具醫(yī)囑，部分重要醫(yī)囑開出后無(wú)相關(guān)結(jié)果報(bào)告和病程記錄。缺少病情告知記錄或告知內(nèi)容記錄不具體，出現(xiàn)“后果自負(fù)”、“死了活該”等不文明用詞。主訴和現(xiàn)病史記錄內(nèi)容不一致，內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，缺少重要項(xiàng)目，診斷不完整，名稱不規(guī)范，藥物過敏史記錄不詳細(xì)；產(chǎn)科病歷中缺少有關(guān)新生兒的詳細(xì)記錄，對(duì)患者的診療過程存在一定的隱患。急診留住觀察患者管理欠佳。病區(qū)交接班制度執(zhí)行不完善。 整改完成時(shí)間：從2012年 月 日起2012年 月 日止；共6個(gè)月。 　　（2）加強(qiáng)設(shè)備使用管理，提高設(shè)備使用率；建立健全設(shè)備管理組織和各項(xiàng)登記制度，使用要符合安全操作規(guī)程，定期保養(yǎng)維護(hù)，杜絕安全事故發(fā)生。 　　（2）認(rèn)真做好專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)工作，專業(yè)技術(shù)人員骨傷、椎間盤微創(chuàng)、疼痛康復(fù)培訓(xùn)率100%、考核合格率≥80%以上。 　?。?2）門診生化檢驗(yàn)率≥80%以上。 　?。?）急診危重病人搶救成功率≥80%。 　?。?）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)4次/月。 　?。?0）圓滿完成指令性、應(yīng)急性醫(yī)療任務(wù)。 　?。?）避免醫(yī)療技術(shù)事故的發(fā)生；責(zé)任事故為零；醫(yī)療糾紛上訪率為零。 　?。?）醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目依法準(zhǔn)入率達(dá)100%。3未建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、專業(yè)技術(shù)考評(píng)檔案，《坤泰員工成長(zhǎng)學(xué)分證》沒能定期進(jìn)行考評(píng)，尚未發(fā)生管理作用。對(duì)患者提出的意見重視程度不夠，整改力度不夠。3醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在沒有標(biāo)準(zhǔn)、不按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等現(xiàn)象，導(dǎo)致部門之間口徑不一；患者猜疑心加重,容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；影響員工與員工之間、部門與部門之間團(tuán)結(jié)和諧而導(dǎo)致員工產(chǎn)生消極怠工心理。2醫(yī)院部分財(cái)務(wù)職能的“缺位”直接導(dǎo)致“財(cái)務(wù)職能”實(shí)施無(wú)法深化，存在重大經(jīng)濟(jì)決策事項(xiàng)沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)濟(jì)效益論證，經(jīng)濟(jì)合同的審核和簽訂無(wú)財(cái)務(wù)部門參與等問題。2部分醫(yī)務(wù)人員維護(hù)自身合法權(quán)益意識(shí)淡漠，表現(xiàn)在醫(yī)患告知不規(guī)范；醫(yī)療文書上沒有體現(xiàn)出勸阻患者及充分告知風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容，患者外出請(qǐng)假、患者家屬放棄診療、自動(dòng)出院不能簽署規(guī)范的承諾書。1門診正常上班時(shí)間未能做到每個(gè)專業(yè)（骨傷、椎間盤微創(chuàng)、疼痛康復(fù)）至少一名專家坐診。1醫(yī)院院務(wù)公開未能形成制度化，醫(yī)院過道公示欄無(wú)公示內(nèi)容。醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)及中層科室干部研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理專題會(huì)議次數(shù)較少，主題欠明確，措施欠具體。醫(yī)院存在超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。未及時(shí)按《坤泰財(cái)務(wù)自由之路》更新；醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)欠規(guī)范，存在坤泰統(tǒng)一標(biāo)識(shí)印刷錯(cuò)誤、科室、診室使用名稱混亂現(xiàn)象。存在無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員單獨(dú)從事醫(yī)療工作或醫(yī)務(wù)人員調(diào)動(dòng)工作后未能及時(shí)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)現(xiàn)象?！t(yī)師外出會(huì)診制度落實(shí)不到位，主管部門登記記錄及相關(guān)手續(xù)不全，會(huì)診費(fèi)用未按規(guī)定上交醫(yī)院。部分科室未能認(rèn)真落實(shí)院長(zhǎng)定期查房制度，院長(zhǎng)接待日工作未能堅(jiān)持。1醫(yī)院對(duì)醫(yī)政法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)和考核落實(shí)不到位，表現(xiàn)在培訓(xùn)人員較少，培訓(xùn)次數(shù)較少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)有關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容欠熟悉。門診病歷、處方書寫欠規(guī)范。2醫(yī)院獨(dú)財(cái)務(wù)收支雖納入醫(yī)院財(cái)務(wù)賬統(tǒng)一管理，但財(cái)務(wù)支配申請(qǐng)制度為落實(shí)，未進(jìn)行醫(yī)院、科室、個(gè)人的管理成本核算，浪費(fèi)十分嚴(yán)重。2醫(yī)院重大決策風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，資產(chǎn)負(fù)債率較高，資金周轉(zhuǎn)困難，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大。3住院部能實(shí)現(xiàn)微機(jī)記帳，但門診未能為患者提供費(fèi)用清單。3不能及時(shí)處理患者投訴，未在顯著位置公示投訴電話、設(shè)置意見箱。給出解決方案：有了問題分批解決 第一部分簽訂《醫(yī)療、設(shè)備管理工作年度綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》 　?。?）做好醫(yī)療營(yíng)銷有效的宣傳和管理。 　　（7）門診全部實(shí)行病人選醫(yī)生制度，嚴(yán)禁分診護(hù)士違反“分組分診”規(guī)定。 　　主要醫(yī)療工作指標(biāo) 　?。?）年門診量1萬(wàn)人次。 　?。?）出入院病人每年達(dá)1300人次，符合率達(dá)95%以上。 　?。?）每二級(jí)科室試行3種以上單病種質(zhì)量控制。 　?。?3）杜絕使用假冒偽劣藥品?！　。?）認(rèn)真做好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作要求。 　?。?）大型醫(yī)療設(shè)備配置和使用要取得“三證”，嚴(yán)禁購(gòu)買“二手貨”。按時(shí)考核完成情況，根據(jù)考核成績(jī)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。交接班記錄過于形式化，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；術(shù)后及重癥患者未做到床邊交接班，交接班內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，存在醫(yī)療安全隱患。急診留住觀察病歷管理不規(guī)范，留住觀察患者不符合留住觀察要求，留住時(shí)間超過規(guī)定時(shí)間。三級(jí)醫(yī)師查房執(zhí)行情況欠佳。存在重要診療未按要求進(jìn)行知情同意告知，病情變化告知不及時(shí)等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者和家屬對(duì)醫(yī)療的不理解和誤解。臨床醫(yī)師的臨床基本技能有待進(jìn)一步提高。有創(chuàng)操作和手術(shù)記錄不規(guī)范、術(shù)前必要檢查缺項(xiàng)或做過多不必要檢查等現(xiàn)象，術(shù)后記錄不及時(shí)或缺少必要內(nèi)容，個(gè)別重要操作和手術(shù)缺少記錄或記錄不及時(shí)。1藥師評(píng)價(jià)臨床用藥水平偏低。護(hù)理核心制度的落實(shí)未能結(jié)合掐床及患者實(shí)際，晨間床旁交接班時(shí)，接班者未能重點(diǎn)觀察患者的各種引流導(dǎo)管情況，不能體現(xiàn)患者的?？谱o(hù)理特點(diǎn)?；A(chǔ)護(hù)理不到位。急救物品備用狀態(tài)和藥物正確有序排放有待改進(jìn)。二、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄不完善，質(zhì)量跟蹤不到位護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄中無(wú)質(zhì)量跟蹤記錄，記錄內(nèi)容不符合要求；護(hù)理質(zhì)量分析記錄有突擊、敷衍、應(yīng)付檢查現(xiàn)象。部分醫(yī)院五日常檢查記錄及護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果反饋。護(hù)理記錄：護(hù)理記錄中首次記錄不符合要求，記錄內(nèi)容缺乏對(duì)?？萍膊“Y狀、體征的記錄。四、護(hù)理人員“三基”、 “三嚴(yán)”培訓(xùn)管理有待加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)無(wú)計(jì)劃，缺乏對(duì)各級(jí)各崗位護(hù)理人員技術(shù)能力的要求和崗位技術(shù)、理論知識(shí)的要求；講課教案無(wú)主講人，“三基”培訓(xùn)雖有教案但無(wú)課程安排表；基本技能培訓(xùn)及考核無(wú)原始記錄；以提問成績(jī)代替理論統(tǒng)考成績(jī)。醫(yī)院感染管理問題一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染組織管理、監(jiān)測(cè)監(jiān)管(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)流于形式，臨床科室、重點(diǎn)部門(手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心等)科主任、護(hù)士長(zhǎng)非委員會(huì)成員，不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》要求；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院領(lǐng)導(dǎo)非醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，醫(yī)院感染管理工作未能很好地開展；委員會(huì)成員發(fā)生變動(dòng)，文件未及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，使醫(yī)院感染管理工作無(wú)法安排和落實(shí)。(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求100張床位以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科(辦公室)，未能出示科室獨(dú)立的正式文件，而實(shí)際為分別隸屬護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科或預(yù)防保健科等，削弱了醫(yī)院感染管理工作的力度；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)至今未建立醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)，未配備專職人員，也未開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理科(辦公室)主任身兼數(shù)職，或科主任非醫(yī)、護(hù)、技專業(yè)人員，不符合衛(wèi)生部“醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中，醫(yī)院感染管理科主任須由經(jīng)過一定醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理學(xué)科帶頭人擔(dān)任的要求。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，不符合部門特點(diǎn)或?qū)嵤┨厥夤芾淼囊蟆?六)消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)：潔凈手術(shù)室空氣含菌量監(jiān)測(cè)、滅菌器生物學(xué)監(jiān)測(cè)方法不正確，雖開展了手衛(wèi)生、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，但部分檢驗(yàn)報(bào)告單為數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單羅列，未對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析及反饋；——報(bào)告結(jié)果合格率偏高，與實(shí)際情況不相符，疑與采樣、檢驗(yàn)方法不正確、不規(guī)范、臨床科室不知道監(jiān)測(cè)采的時(shí)間和方法等有關(guān)；對(duì)于檢測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)者未及時(shí)查找原因，并采取有效的干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)；——對(duì)使用的滅菌器、被滅菌物品及器具未按照有關(guān)規(guī)范要求定期進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)報(bào)告為迎接上級(jí)衛(wèi)生行政部門檢查的補(bǔ)遺報(bào)告，臨床科室或醫(yī)院感染管理科(辦公室)自填報(bào)告單，簽名者不屬實(shí)等，失去了監(jiān)測(cè)的實(shí)際意義；——檢驗(yàn)報(bào)告單缺乏真實(shí)性，計(jì)量單位錯(cuò)誤，無(wú)采樣者及復(fù)核者簽名； ——連續(xù)多年未定期進(jìn)行消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染因素和流行趨勢(shì)等問題； ——由于監(jiān)測(cè)工作的不規(guī)范，失去了開展監(jiān)測(cè)工作的實(shí)際意義，既不能保證監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量，同時(shí)也增加了本不應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及手消毒依從性亟待提高。(八)醫(yī)院感染管理工作監(jiān)管工作有待持續(xù)改進(jìn)。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求安排醫(yī)院感染管理科(辦公室)參與一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械的證件審核工作，采購(gòu)部門及使用科室把關(guān)不嚴(yán)。(十一)診療用品管理仍需進(jìn)一步加大力度。二、醫(yī)院感染知識(shí)及技能培訓(xùn)一)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員中半數(shù)以上未接受專業(yè)知識(shí)崗位培訓(xùn)，對(duì)外學(xué)術(shù)交流較少、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)時(shí)不達(dá)標(biāo)，對(duì)國(guó)家、衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、辦法不了解、不熟悉，制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)本專業(yè)的發(fā)展。(二)醫(yī)療廢物暫存處緊鄰生活區(qū)、工作區(qū)；無(wú)明顯醫(yī)療廢物和“禁止吸煙、禁止飲食”警示標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不規(guī)范；暫存處房間的墻面、地面不光滑，不防滲，無(wú)地漏；暫存間天花板、門窗密封不嚴(yán)，無(wú)法做到“四防”，無(wú)專用回收車，未配置冰柜以暫時(shí)存放病理性廢物，冰柜露天放置。(五)醫(yī)療廢物包裝袋未注明產(chǎn)生科室，封扎袋口方法不正確或未封扎；病理標(biāo)本未棄置于專用雙層標(biāo)本袋或密閉容器內(nèi)。運(yùn)送收集人員的防護(hù)用品配置不齊全，防護(hù)不到位，無(wú)專用工作服、防水圍裙、橡膠手套、長(zhǎng)筒膠靴、護(hù)目鏡或面罩，未配備皮膚消毒劑和棉簽等；運(yùn)送人員對(duì)職業(yè)暴露處理流程及醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案不熟悉。三區(qū)(非控制區(qū)、半控制區(qū)、控制區(qū))劃分不明確，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人與物及潔與污流向不符合《綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理的要求； ——非控制區(qū)、半控制區(qū)缺少輔助工作用房控制區(qū)內(nèi)設(shè)置拖鞋及拖把清洗間、衛(wèi)生處置間、麻醉準(zhǔn)備間、藥品準(zhǔn)備間、器械清洗和滅菌間等；——少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在刷手間內(nèi)進(jìn)行拖鞋、拖把清洗或?qū)⑵餍登逑础缇c刷手同在一室，僅采用半隔斷形式； ——控制區(qū)未設(shè)置無(wú)菌物品間，采用木質(zhì)柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品；無(wú)菌、清潔、污染物品混放； ——手術(shù)間使用面積25m2，手術(shù)間內(nèi)安裝窗、紗窗并掛窗簾；手術(shù)間天花板縫接不嚴(yán)密、漏水、涂層脫落、“維修人孔”未密封；——懸掛吊扇：空調(diào)與取暖設(shè)施管網(wǎng)外漏、棚架，且表面積塵；室內(nèi)柜式空調(diào)送風(fēng)窗柵上亦有積塵； ——未按照要求設(shè)置工作人員更鞋的區(qū)域，不便于醫(yī)務(wù)人員按照手術(shù)室管理的要求進(jìn)行更鞋； ——個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)冬季手術(shù)室內(nèi)溫度過低，醫(yī)務(wù)人員不能按照要求更鞋而穿著棉拖鞋，無(wú)法做到拖鞋每班次清潔和消毒；更衣間內(nèi)未設(shè)置一般工作衣和專用工作服懸掛處，致使工作人員的個(gè)人衣物與其混放于衣柜內(nèi)，增加了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的幾率。(三)病房手術(shù)室、潔凈手術(shù)部存在的其它共性問題：——部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度不健全，未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》及省衛(wèi)生廳《管理年活動(dòng)督查手冊(cè)》要求完善、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度；——手術(shù)間未按照無(wú)菌、清潔、污染或感染手術(shù)分類、分別安置手術(shù)患者，存在手術(shù)間交替使用；——將當(dāng)天連臺(tái)手術(shù)的多個(gè)無(wú)菌手術(shù)器械包、敷料包均放置于器械臺(tái)下方，連臺(tái)手術(shù)之間未進(jìn)行空氣消毒、物體表面的清潔衛(wèi)生和消毒，術(shù)者亦未重新進(jìn)行外科手術(shù)即進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)等，增加了手術(shù)患者及醫(yī)護(hù)人員感染的機(jī)會(huì)和手間清潔、消毒的工作量； ——部分手術(shù)人員未按照要求著裝，口罩未遮住鼻孔，工作帽過小或頭發(fā)過長(zhǎng)致使頭發(fā)外露，內(nèi)衣的衣袖等外露影響刷手效果； ——手術(shù)衣的設(shè)計(jì)不符合要求或未按照要求更換手術(shù)衣，以致于術(shù)者背部裸露；——醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替，未按照區(qū)域要求更鞋，外出接診、會(huì)診等活動(dòng)時(shí)未按照要求外套工作服、更換外出鞋等，增加了室內(nèi)空氣污染的幾率，降低了空氣凈化質(zhì)量； ——未按照要求進(jìn)行二次更鞋； ——連臺(tái)手術(shù)之間未進(jìn)行房間的清潔衛(wèi)生，亦未進(jìn)行空氣凈化或空氣凈化時(shí)間不符合要求?！蓮S家提供的手術(shù)器械未經(jīng)消毒供應(yīng)中心(室)或手術(shù)室消毒供應(yīng)部處理，清洗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)而直接進(jìn)行包裝滅菌；使用其它醫(yī)院專家攜帶的滅菌器械包、或攜帶器械臨時(shí)采用化學(xué)消毒劑“浸泡滅菌”，其器械的清潔度、所使用滅菌器的工藝及生物監(jiān)測(cè)結(jié)果未知曉，浸泡的時(shí)間未能保證等情況下開展醫(yī)療活動(dòng)，增加了患者醫(yī)院感染的幾率，同時(shí)不同程度增加了該醫(yī)療機(jī)構(gòu)本不應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。(六)人流手術(shù)室多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在建筑布局不合理，區(qū)域劃分及房間設(shè)置不符合要求，除手術(shù)間外，接診處、沖洗室、休息室、處置室等輔助用房設(shè)置不足，存在一室多用現(xiàn)象?！狪CU床位設(shè)置與醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、開放床位數(shù)量不相符，無(wú)法按要求將感染與非感染患者分室安置；——未設(shè)隔離監(jiān)護(hù)室或監(jiān)護(hù)區(qū)域；——；——工作人員與患者家屬同一出人口，潔污共用一個(gè)通道，患者出入口未設(shè)緩沖間，監(jiān)護(hù)區(qū)直接對(duì)公共走廊；——衛(wèi)生處置間、更衣室等均為半隔斷墻； ——未按照區(qū)域要求分設(shè)處置間、衛(wèi)生間等輔助用房；——監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)洗手池與患者便池并列，僅一板之隔；——在監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)設(shè)置衛(wèi)生間，涮洗拖把、清洗拖鞋并存放之； ——監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)無(wú)水源，用洗臉盆接水洗手；——未設(shè)獨(dú)立的治療室或治療室設(shè)置不合理，室內(nèi)未安裝流動(dòng)水洗手設(shè)施和非手觸式水龍頭開關(guān)及干手設(shè)施；——工作人員手衛(wèi)生依從性較差；——無(wú)更衣室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室內(nèi)未按要求更換專用工作服，未更換拖鞋而以鞋套代替。(八)CCU：不同程度存在與ICU類似問題。 (十一)產(chǎn)房 多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在建筑布局不合理、區(qū)域劃分、房間設(shè)置及人物、潔污流向不符合要求。 (十二)口腔科門診——未結(jié)合本科室實(shí)際制定醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、器械清洗消毒滅菌制度，管理不到位； ——未設(shè)置口腔診療器械及用具清洗、滅菌等