壓瘡診療和護(hù)理規(guī)范方案[1]-wenkub
2023-05-11 13:56:54 本頁(yè)面
【正文】 肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。膚色深的可沒(méi)有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。故又稱為壓力性潰瘍。壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌肉較薄的骨隆突處及受壓部位。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫度較熱或較冷。缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無(wú)壞死組織脫落的潰瘍。Ⅲ期：淺度潰瘍期：全層皮膚缺損。而一些肥胖的部位則會(huì)非常深。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見(jiàn)，或通過(guò)觸診可及。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。這種情況可能屬于III期或者IV期。Braden評(píng)分≤12分（難免壓瘡），于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)示，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧?，觀察記錄皮膚受壓情況。一般交替的應(yīng)用仰臥位、俯臥位。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過(guò)于集中。以免劃傷感染皮膚。原則：解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展。③ 影響傷口愈合的因素：包括年齡、營(yíng)養(yǎng)、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理狀況和全身用藥情況。 護(hù)理措施① 加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚情況， 局部可以不用任何敷料。③ 解除受壓，在皮膚發(fā)紅部位使用10﹪當(dāng)歸 、紅花、川芎酒精輕輕按摩，每次10分鐘，每日三次，以促進(jìn)氣血通暢。如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)脫落，及時(shí)更換敷料。Ⅲ期、Ⅳ期 壓瘡護(hù)理目標(biāo)： 清除腐肉，減少死腔 ，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)或保護(hù)暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染。② 控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，全身或局部使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。可疑深部組織損傷期護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢(shì)。如出現(xiàn)水皰可按Ⅱ期壓瘡處理。不能分期：護(hù)理目標(biāo)： 清除焦痂和腐肉護(hù)理措施 協(xié)助醫(yī)生完成①完全減壓 ②生理鹽水清洗傷口 ③外科清創(chuàng) 清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液。 （三）負(fù)責(zé)為壓瘡提供專科護(hù)理，提高護(hù)理人員在評(píng)估和處理壓瘡問(wèn)題上的?？谱o(hù)理知識(shí)及?？谱o(hù)理技巧，給予患者全面護(hù)理。（六）及時(shí)搜集、關(guān)注、傳達(dá)、培訓(xùn)國(guó)內(nèi)外有關(guān)壓瘡護(hù)理的新知識(shí)、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)信息。 （二）壓瘡易患者 ≤18分的，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并按照壓瘡預(yù)防護(hù)理措施加強(qiáng)護(hù)理。（四）周末、節(jié)假日先行電話報(bào)告，再補(bǔ)書(shū)面材料。（三）填寫(xiě)壓瘡護(hù)理會(huì)診單，必須將主要病史、治療、目前情況等書(shū)寫(xiě)清楚。（七）對(duì)于一時(shí)難以解決的壓瘡，壓瘡小組應(yīng)及時(shí)組織小組討論，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生參加，提出解決方案。 （二）護(hù)理部、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日常監(jiān)督，指導(dǎo)壓瘡護(hù)理、安排會(huì)診及時(shí)?？剖覒?yīng)進(jìn)行原因分析，制定整改措施，并積極進(jìn)行整改，嚴(yán)防壓瘡的繼續(xù)加重。附：傷口評(píng)估記錄創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)二維面積:長(zhǎng)寬測(cè)量最長(zhǎng)和最寬處。用無(wú)菌棉簽測(cè)量深度；以順時(shí)針?lè)较蜉p輕地探測(cè)；量度最深的水平面深度。瘺管:兩個(gè)空腔器官之間或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間
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