【正文】 疹樣損害，并常有因搔抓破潰而化膿感染的現(xiàn)象。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：原發(fā)病控制，分泌物減少，皮損消退，瘙癢消失。 應(yīng)與明顯的藥物過敏及刺激作用鑒別。 皮膚科情況：原發(fā)皮損周圍皮膚潮紅，繼之出現(xiàn)散在紅色小丘疹、水皰，可發(fā)生糜爛、局部淋巴結(jié)腫大、有壓痛。 2．有丘疹、水皰、糜爛及由搔抓接種的平行線狀皮損存在。2. 好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，皮損明顯減少。2. 外用藥以消炎、止癢、預(yù)防感染為主。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 確定可疑致敏物，可行斑貼試驗(yàn)，一般在急性炎癥消退2周后或慢性炎癥靜止期以及停用抗組胺藥1—2周后進(jìn)行。5. 病程自限，病因去除后，若處理得當(dāng)，約1～2周痊愈。（ 曾序春 錢起豐 ）第二節(jié) 接觸性皮炎 【 病史采集 】1. 有刺激物接觸史。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：癥狀消失、皮損消退。3. 局部療法： （1）急性濕疹；無滲出時(shí)可用爐甘石洗劑，滲出多時(shí)用3%硼酸溶液冷濕敷，滲液減少后可選用含皮質(zhì)激素的霜?jiǎng)┡c濕敷交替使用。（2）避免各種外界刺激如熱水、暴力搔抓、過度洗拭等。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 懷疑有接觸因素者，應(yīng)做斑貼試驗(yàn)尋找過敏原。 3．慢性濕疹：有散在紅斑或皮膚瘙癢所致抓痕，久之患部皮膚肥厚，表面粗糙，呈苔蘚樣變，有色素沉著或部分色素減退區(qū)和鱗屑等。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。有的可因再次暴露于致敏原、新的刺激或處理不當(dāng)及搔抓過度再呈急性發(fā)作。 3. 無效：癥狀和體征與治療前無變化或變化不大。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。 （9） 中醫(yī)中藥治療。 （6） 胸腺素注射液 可縮短病程，提高細(xì)胞免疫功能。 （2） 阿糖腺苷 每日15mg／Kg，靜注10天，早期應(yīng)用可減少急性痛和后遺神經(jīng)痛，加速痊愈。 應(yīng)與單純皰疹、肋間神經(jīng)痛等相鑒別。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 泛發(fā)性帶狀皰疹有較明顯全身反應(yīng)者血中淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。（ 黃俊新 周 華 ）第四節(jié) 帶狀皰疹 【 病史采集 】1. 春秋季節(jié)，成人多見。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診?；前奉愃?、阿奇霉素、羅紅霉素、強(qiáng)力霉素、林可霉素亦能取得較好的療效。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)發(fā)病急驟，境界清楚，表面緊張灼熱的水腫性紅斑，以及伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，并有足癬、鼻部感染病灶或局部有外傷，以及局部淋巴結(jié)腫大，診斷不難。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。2. 患處自覺癥狀：有無緊張、灼熱、疼痛感。1. 臨床治愈：皮損全部消退，癥狀消失。并可選用10％魚石脂軟膏、百多邦軟膏以及紅霉素、新霉素軟膏等外涂。2. 對皮損廣泛，伴有發(fā)熱或淋巴結(jié)炎者，可給予磺胺藥或抗生素。損害以膿皰與膿痂為主，再結(jié)合各型膿皰的特征，膿液檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)菌等，易于診斷。皮疹附近的近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大、壓痛。4. 發(fā)病及播散：均較急。3. 無效：臨床癥狀改善不足50%，真菌鏡檢或培養(yǎng)陽性。（4） 膿癬的治療：口服灰黃霉素如前述，早期損害，可以短期合并應(yīng)用小劑量皮質(zhì)類固醇激素和有效抗生素，外用抗真菌藥液或霜?jiǎng)?，避免切開排膿。 2. 外用藥：外搽1%聯(lián)苯芐唑霜、2%酮康唑霜、1%特比奈芬霜、3%咪康唑霜、5%～10%硫磺軟膏、5%水楊酸軟膏等，每日2次，共8周。 應(yīng)與石棉狀糠疹、頭部銀屑病、濕疹、脂溢性皮炎等病相鑒別。 2. 真菌培養(yǎng)：黃癬為許蘭氏黃癬菌，白癬為鐵銹色小孢子菌或羊毛狀小孢子菌，黑點(diǎn)癬為紫色毛癬菌或斷發(fā)毛癬菌。 2. 頭發(fā)損害：黃癬發(fā)干枯、細(xì)黃、彎曲、參差不齊，發(fā)際處一般不受侵犯。 4. 接觸史或流行史:托兒所、學(xué)校有無頭癬患者，家中有無患癬的貓狗等家畜。第五十七章 微生物性皮膚病 第一節(jié) 頭 癬 【 病史采集 】 1. 發(fā)病情況:初起有無丘疹、膿皰、黃痂、白色鱗屑，有無斷發(fā)、化膿及疤痕。 【 體格檢查 】 皮膚科情況： 1. 頭皮損害：黃癬初為丘疹、膿皰，繼為黃癬痂，留下萎縮性疤痕。白癬為片狀高位斷發(fā)常有菌鞘。 3. 濾過紫外線燈：黃癬病發(fā)呈暗綠色熒光，白癬病發(fā)呈亮綠色熒光，黑點(diǎn)癬無熒光。 【 治療原則 】1. 一般治療：（1） 剃頭：每周剃頭1次，共8次，去除帶菌的頭發(fā)。 3. 內(nèi)服藥：（1） 首選灰黃霉素：15～20mg/，黃癬連服10天，白癬、黑點(diǎn)癬連服14天。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情明顯改善者可出院繼續(xù)服藥，隨訪。（ 周 華 ）第二節(jié) 膿皰病 【 病史采集 】1. 發(fā)病年齡：好發(fā)于兒童。5. 接觸史：常有接觸史，且有接觸傳染和自身接種的特點(diǎn)，或先有瘙癢性皮膚病，如痱子、濕疹等。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 輕癥病人血象無變化，皮疹廣泛，伴有發(fā)熱者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。 應(yīng)與水痘及丘疹性蕁麻疹相鑒別。3. 中醫(yī)藥治療以清熱解毒為主，可選用五味消毒飲、清暑湯、黃連解毒湯等加減。對大皰或膿痂應(yīng)吸干膿液，再用上述藥物清洗或濕敷，亦可外搽硫磺爐甘石洗劑、2%龍膽紫溶液等。2. 好轉(zhuǎn)：皮損大部分消退，癥狀明顯改善。3. 前驅(qū)癥狀：有無畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐。 皮膚科情況：水腫性紅斑境界清楚，表面緊張灼熱，損害上有水皰、膿皰、皮膚壞疽、皮膚損害周邊島嶼狀蔓延，局部淋巴結(jié)腫大，患處附近有無足癬、鼻部感染病灶及外傷等。對疑診病例作如下檢查：外周血常規(guī)，組織活檢，有助診斷。2. 局部治療：治療患肢，%雷凡諾爾溶液或馬齒莧液冷敷。1. 臨床治愈：皮損全部消退，癥狀全部消失。2. 患部皮膚灼熱感或神經(jīng)痛。 皮膚科情況：簇集性水皰，皰壁緊張，皰周有紅暈，數(shù)群水皰沿神經(jīng)帶狀分布，各群水皰間皮膚正常。耳部帶狀皰疹有腦膜刺激癥狀者常有腦脊液異常。 【 治療原則 】 抗病毒、消炎、止痛、局部保護(hù)、防止繼發(fā)感染。 （3） 干擾素 早期應(yīng)用可作為高危病人活動(dòng)性感染的輔助治療。 （7） 維生素B維生素B維生素Bl2等內(nèi)服或注射。 （10） 其他治療如針刺治療、音頻電療、HeNe激光照射等。若伴帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可轉(zhuǎn)疼痛專科門診診治。（ 洪福昌 周 華 ）1027 / 30第五十八章 變態(tài)反應(yīng)性皮膚病第一節(jié) 濕 疹 【 病史采集 】1．急性濕疹：表現(xiàn)為泛發(fā)性及多形性皮疹，皮損對稱分布，多見于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位，嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)展至全身。可時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久不愈將發(fā)展為慢性。 皮膚科情況： 1．急性期濕疹：常在紅斑基礎(chǔ)上有針尖到粟粒大小的丘疹、丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)有小水皰，常融合成片，境界不清楚。由于發(fā)病部位不同，表現(xiàn)也有所異。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)急性期皮損原發(fā)疹的多形性、易有滲出液、瘙癢劇烈，對稱發(fā)作及慢性期的浸潤、肥厚等特征診斷不難，但要分清類型。（3）避免易致敏和刺激的食物，如魚、蝦、濃茶、咖啡、酒類等。 （2）亞急性濕疹：一般常選用糠餾油、黑豆餾油和皮質(zhì)類固醇激素軟膏或氧化鋅糊劑。2. 好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，病情減輕。2. 經(jīng)過一定潛伏期后，急性發(fā)作。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)接觸史，在接觸部位發(fā)病，皮疹傾向于單一形態(tài)，境界清楚，去除病因后，皮疹較快消退，斑貼試驗(yàn)陽性等情況，作出診斷應(yīng)不難。3. 內(nèi)用治療一般可用抗組胺類藥，皮損較重或廣泛時(shí)可短期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，有感染者加用抗生素。3. 無效：癥狀、體征與治療前無變化。自覺瘙癢，局部淋巴結(jié)可腫大。損害周圍及遠(yuǎn)隔部位可見由搔抓接種的平行線狀紅斑及丘疹、水皰。 【 治療原則 】1. 控制原發(fā)病灶，減少分泌物，給予有效的抗生素和抗組織胺藥。2. 好轉(zhuǎn)：原發(fā)病好轉(zhuǎn)，癥狀、體征明顯減輕。 2．?dāng)?shù)日內(nèi)，可在遠(yuǎn)隔部位發(fā)生對稱性瘙癢性皮損。可在雙臂曲側(cè)、面部、手背、軀干及腹部等處出現(xiàn)對稱性、瘙癢性小群丘疹、丘皰疹，偶伴散在小片玫瑰糠疹樣紅斑，可見平行排列抓痕，其上有線狀排列的水皰或膿皰，重者有大小水皰、膿皰和滲出。 應(yīng)與藥物過敏及類似皮疹如玫瑰糠疹等鑒別。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈；皮損消退，瘙癢消失。（ 曾序春 錢起豐 ）第五節(jié) 蕁麻疹 【 病史采集 】 1．常見致病因素有：食物（魚、蝦、海鮮類，肉蛋類、蕈類、草莓）、藥物（常見有青霉素、痢特靈、磺胺、血清制品）、物理因素（如寒冷、日光、壓迫）、感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌等感染）、動(dòng)物叮咬、植物花粉吸入、內(nèi)臟疾病、精神因素、遺傳因素等。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。2. 皮膚劃痕試驗(yàn)陽性，常見于人工性蕁麻疹。 【 治療原則 】1. 積極尋找和去除病因，避免各種誘發(fā)因素，以內(nèi)用藥物治療為主。如有腹痛給解痙藥。5. 外用藥治療：主要給予溫和止癢劑或皮質(zhì)類固醇制劑。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。4. 一般無全身癥狀。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)發(fā)生于組織疏松部位的特征性皮疹，且在同一部位反復(fù)發(fā)作應(yīng)不難診斷。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：局部水腫消退，不適感消失。（ 曾序春 錢起豐 ）第七節(jié) 藥 疹 【 病史采集 】1. 有明確的用藥史2. 有一定的潛伏期，通常在首次用藥后4—20日內(nèi)發(fā)生，再次給藥時(shí)，常在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 常有白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性細(xì)胞增多，亦有減少者，109/L則愈后較差；若多臟器受累，可出現(xiàn)肝功能異常，血清轉(zhuǎn)氨酶升高；腎功能異常，血尿素氮升高，尿蛋白陽性；心臟受累則心電圖表現(xiàn)異常。 【 治療原則 】1. 立即停用一切可疑藥物。5. 局部療法，同一般濕疹皮炎對癥處理。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，一般情況較好者可出院隨診。4. 自覺癥狀：有無前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、不適等。7. 有無家族史。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 部分患者嗜中性白細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，血沉加快。水皰位置在表皮真皮交界處，或在基底層細(xì)胞中，皰頂表皮可完整，部分甚至完全壞死。 【 治療原則 】1. 一般治療：（1） 去除病因，停用可疑藥物。2. 全身治療：（1） 抗組織胺藥物及鈣劑：如賽庚啶 2～4 mg，３次/d。（4） 昆明山海棠，雷公藤制劑。會(huì)陰部損害用1:5000～1:8000高錳酸鉀液或生理鹽水沖洗后，%%利凡諾液濕敷。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。4. 自覺癥狀：有無瘙癢及全身癥狀。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。重者可見剝脫性紅皮病。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)特征性的圓錐形毛囊性角化丘疹，暗紅色鱗屑斑片。 【 治療原則 】1. 全身治療：（1） 維生素Ａ：每日15～30萬單位，分3次口服，兒童一天10萬單位。注意其毒性。（5） 免疫抑制劑：對病情較重特別是皮疹廣泛或全身紅皮病，其他治療無效時(shí)可試用。2. 好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，皮損消退60%以上。2. 可能的病因或誘因：如細(xì)菌、病毒感染、外傷、飲食、精神刺激、妊娠、分娩、季節(jié)等。6. 既往有無類似皮膚病史，藥物過敏史。 重者泛發(fā)全身，可呈點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀等。3. 關(guān)節(jié)Ｘ線攝片。可根據(jù)病情發(fā)展情況分為進(jìn)行期、穩(wěn)定期、消退期，同時(shí)又可根據(jù)不同的皮損形態(tài)分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型。乙亞胺，每日300 ～400 mg，每周服5～6天，注意此類藥物的副作用。（4） 環(huán)孢菌素Ａ：對于頑固的銀屑病有較好療效，但價(jià)格昂貴并有副作用。5. 中醫(yī)藥治療。3. 未愈：癥狀、體征與治療前無變化。3. 皮損形態(tài)：紅斑、腫脹、脫屑，發(fā)疹的先后部位及其演變過程。6. 既往有無其他皮膚病，如銀屑病、濕疹、毛發(fā)紅糠疹，有無藥物過敏史。病程長者可見毛發(fā)脫落，指、趾甲營養(yǎng)不良，淋巴結(jié)及肝、脾腫大等。4. 組織病理檢查：一般為非特異性的，但對不同原因的紅皮病選擇性取材，病理上可能有一些特殊性改變。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與脫屑性紅皮病相鑒別。淋巴瘤或白血病者可采用化療、放療。（2） 抗組胺類藥物：患者常因瘙癢明顯需用抗組胺H1受體及抗組胺H2受體藥物。如并發(fā)真菌感染可使用酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。（4） 口腔糜爛可使用生理鹽水清潔或朵貝氏液漱口，眼結(jié)膜炎可滴可的松眼藥水或涂四環(huán)素可的松眼膏。 凡達(dá)到臨床治愈或病情好轉(zhuǎn)者可出院。3. 發(fā)熱、乏力，關(guān)節(jié)紅腫及疼痛。 7. 腹痛、腹瀉、血便、便秘等消化道癥狀。11. 有無家族史。2. 抗核抗體、 抗ｄs一DNA抗體、抗SM抗體、抗核糖核蛋白抗體、抗磷脂抗體、 狼瘡細(xì)胞、梅毒血清試驗(yàn)、血清總補(bǔ)體及CC4等免疫學(xué)檢查。但要分清類型，紅斑狼瘡一般分為四型： 盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、深部紅斑狼瘡(狼瘡性脂膜炎)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。同時(shí)注意大便顏色和感染病灶等并發(fā)癥。維持量一般為強(qiáng)的松5～15mg/d，長期服用。1. 臨床治愈：臨床癥狀和體征消退，一般情況好，免疫學(xué)檢查恢