【正文】 2分 ? 肌酐 =110umol/L ? 貧血（ Hb男 =13g/L，女 =12g/L） ? 癌癥 ? 有癥狀肺血栓栓塞 ? =75歲 ? 總計(jì)分值與出血率（ 100例治療 3月）分別為： 0分 %， 14分 %， 4分 % ACCP9 10大建議 ? CHADS2評分是確定房顫患者抗栓治療策略的主要依據(jù) ? CHADS2評分： 0分無需抗凝， 1分口服抗凝，不適宜者可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林 +氯吡格雷。 ICD或者起搏植入圍術(shù)期抗凝共識 ? 維持使用口服抗凝藥可能與使用肝素輸注的過渡治療一樣安全，應(yīng)該能使住院天數(shù)顯著減少。術(shù)后停止使用靜脈肝素， ACT160s時拔出鞘管，如果 ACT160s，用魚精蛋白中和。發(fā)表的數(shù)據(jù)支持使用 VKA對冠心病進(jìn)行二級預(yù)防， VKA至少與阿司匹林一樣有效。 三重治療（ VKA、阿司匹林、氯吡格雷） 30天內(nèi)大出血發(fā)生率在%， 12個月增加到 %。 ? 在特殊的房顫人群（即消融后、左房耳封閉術(shù)后、 PCI/急性冠脈綜合征后等），出血風(fēng)險評估是總體治療的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險。 ? 使用阿司匹林的出血風(fēng)險應(yīng)該認(rèn)為與使用維生素 K拮抗劑（ VKA）的出血風(fēng)險相似，特別是在老年患者。 ? 凝血酶原時間 ， ， 入院后處理 ? vitK1 10mg/日，靜脈滴注，連用 3天 ? 復(fù)查凝血三項(xiàng) INR 問題 ? 老年房顫患者抗凝利弊評估 ? 如何評估及監(jiān)測出血風(fēng)險 ? 華法林出血的急救 房顫病人出血風(fēng)險評估和管理（ EHJ 2022 33,147149） ? 在決定口服抗凝之前，應(yīng)該仔細(xì)評估中風(fēng)和出血風(fēng)險。 ? 5月 7日可見 痰中帶血 ，注射部位皮膚瘀斑加重，痰培養(yǎng)回報示銅綠假單胞菌 3+，真菌培養(yǎng)陰性，血鈉 176mmol/L，血 BNP正常，改用“舒普深 +阿奇霉素”抗感染，停用氯化鈉液體，鼻飼溫水。 ? 有陳舊性肺結(jié)核病史 4月 2日至 5月 09日情況 ? 4月 2日至 4月 28日病情平穩(wěn)，繼續(xù)予降壓降糖及華法林抗凝治療（劑量不詳），每日鼻飼能全力1000ml等治療，血糖血壓均平穩(wěn)。 ? 2型糖尿病史 30余年，現(xiàn)予“來得時 21u/晚、諾和銳 14u/早， 12u/中， 12u/晚”皮下注射控制血糖，血糖波動大，病情平穩(wěn)時血糖 612mmol/L，病情變化時血糖 2030mmol/L。 病史介紹 ? 持續(xù)性心房纖顫病史 3年，間斷服用“華法林”。 ? 4月 29日出現(xiàn)輕咳，痰量增多，每日 12口黃痰，高熱，體溫 39℃ ，血糖 2030mmol/L，胰島素注射部位腹部 皮膚可見瘀斑 ，查血常規(guī)未見異常，留取痰標(biāo)本，凝血三項(xiàng)中 INR ，胸部 CT示兩肺炎癥伴新發(fā)兩側(cè)胸腔積液，右肺尖陳舊性結(jié)核。 ? 5月 9日血鈉 169mmol/L，心室率 120次 /分左右，左貴要靜脈抽血后出現(xiàn)大范圍硬腫脹，皮膚瘀斑。 ? 為什么？ ? 盡管對于存在中風(fēng)風(fēng)險的房顫病人口服抗凝治療（ OAC）有明顯的純臨床獲益，大出血特別是顱內(nèi)出血可能是毀滅性的。 ? 大多數(shù) CHA2DS2VASc評分（表）高的病人，即使他們的出血風(fēng)險很高，也能夠從口服抗凝藥物治療中獲益。 ? HASBLED評分應(yīng)該考慮作為評估出血風(fēng)險的計(jì)算方法，分?jǐn)?shù) ≥3分提示“出血高風(fēng)險”，在開始抗栓治療（不論是口服抗凝藥還是口服抗血小板藥）后需要謹(jǐn)慎并定期檢查。因此，三重治療在短期（ 4周）和出血風(fēng)險低的情況下，風(fēng)險 獲益比是可以接受的。 圍消融期抗凝共識 ? 在消融手術(shù)前至少 4周開始口服抗凝治療（如華法令，調(diào)整 INR至 23） . ? 在多數(shù)情況下，在整個消融術(shù)中，能繼續(xù)使用口服抗凝治療。手術(shù)當(dāng)天恢復(fù)使用口服抗凝治療。 ? 在某些情況下，術(shù)前應(yīng)該中斷可能治療，用肝素代替。若無禁忌，所有 =2分者均應(yīng)接受口服抗凝，不適宜者，可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林 +氯吡格雷。急性卒中患者應(yīng)在病情發(fā)作 12周后開始抗凝治療 華法林的藥理機(jī)制 ? 華法林酮芐香豆素。 ? 維生素 K對香豆素類過量引起的出血有特效。 ACCP9對 INR超標(biāo)的建議 ? INR ，停華法林，待 INR正常后再從小劑量開始 ? INR10，口服 vitK1 ? 嚴(yán)重出血，必須凝血酶原復(fù)合物替代，同時緩慢靜滴 vitk1。 低血容量性休克臨床表現(xiàn) ? ，面色蒼白，出冷汗，肢端濕冷； ? ，嚴(yán)重者昏厥，甚至昏迷； ? ，血壓下降，呼吸急促，發(fā)紺 ? ，甚至無尿。 補(bǔ)液 補(bǔ)充血容量 根據(jù)失血量 ， 及時增加靜脈回流 。 ? 感染性休克 (septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征 (sepsis syndrome)伴休克。休克時腎皮質(zhì)血管痙攣，而近髓質(zhì)微循環(huán)短路大量開放，致皮質(zhì)血流大減而髓質(zhì)血流相對得到保證。 PO2下降，而致全身缺氧。心肌缺血缺氧，亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，肌漿網(wǎng)攝鈣能力減弱，肌膜上 Na+K+ATP酶和腺苷酸環(huán)化酶活性降低，代謝紊亂、酸中毒、高鉀血癥等均可影響心肌功能。心肌纖維可有變性、壞死和斷裂、間質(zhì)水腫。肝臟為機(jī)體代謝、解毒和凝血因子與纖溶原等的合成器官，持久缺氧后肝功能受損，易引起全身代謝紊亂和乳酸鹽積聚、屏障功能減弱和 DIC形成，常使休克轉(zhuǎn)為難治。腦缺氧時，星形細(xì)胞首先發(fā)生腫脹而壓迫血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞亦胩脹，造成微循環(huán)障礙和血液流態(tài)異常而加重腦缺氧。細(xì)菌入侵，內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)使休克加重。 ? 非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁不安 。 休克臨床表現(xiàn) ? (反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流量 ) ：初期躁動 抑郁淡漠 昏迷，表明神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)性興奮轉(zhuǎn)抑制，病情由輕轉(zhuǎn)重。甲床毛細(xì)血管充盈情況亦可作為參考。隨著休克好轉(zhuǎn)，脈搏強(qiáng)度往往較血壓先恢復(fù)。眼底檢查可見小動脈痙攣、小靜脈淤張、