【正文】 《傷寒論》研究進展三、《傷寒論》方劑研究總方：114方有名無藥：2方(禹余糧丸、土瓜根方)單味藥：4方 兩味藥：8方三味藥：23方 四味藥：23方五味藥：17方 六味藥：8方七味藥：17方 八味藥：6方九味以上：6方《傷寒論》方劑由于選藥確切，配伍非常嚴謹，一味藥的增減，藥物用量的多少，均可引起方劑的變化和主治的不同，故《傷寒論》被后人譽為“方書之祖”。歷代的《傷寒論》注家對《傷寒論》中的方劑都有專門的解釋，而臨床家又對《傷寒論》方劑的運用積累了大量的臨床驗案，均都研究《傷寒論》方劑的寶貴資料。但由于各家主張不一致，又給學習《傷寒論》方劑帶來了較多的麻煩，讓人有無所適從的感覺。關于《傷寒論》方的研究方法：就是怎樣研究《傷寒論》方？（一）、理論研究加味(以桂枝湯為例)加量與加減(以桂枝湯為例)所謂類比，就是求同析異，歸類比較的方法。把許多具有共性的方劑先進行歸類，再就同類方劑進行比較，從中找出各個方劑的特點與配伍規(guī)律 。最早使用本法研究《傷寒論》的醫(yī)家是唐初的孫思邈，使用的是方證同條，比類相附的方法。把太陽病篇方證條文，按法歸類，分為：用桂枝湯法，用麻黃湯法，用青龍湯法，用柴胡湯法，用陷胸湯法，雜療法七大類，同類方劑附例于后。 宋朱肱《類證活人書》中的“藥證”明施沛的《祖劑》，都使用的是類比法。清徐靈胎《傷寒論類方》全部方劑歸納為十二類。具體方法為：“每類先定主方，即以同類諸方附焉。其方之精義妙用，又復一一注明，條分而縷析之。隨以論中用此方之證列于方后，而更發(fā)明其所以然之故，使讀者于病情藥性，一目了然?！?優(yōu)點：如徐靈胎所說：“見證施治，無不吻合，豈非至便之法乎！”方證同條，比類相附的方法頗受許多醫(yī)家的贊賞，到目前已發(fā)展成為《傷寒論》注家中的一大流派。 ：加味加量與加減例如麻黃杏仁甘草石膏湯、梔子豉湯、黃芩湯、葛根芩連湯、小陷胸湯、大黃黃連瀉心湯等都具有清熱作用，適用于熱證，但由于藥物的性味不同，加上配伍藥物有別，就存在很大的差異，臨床應用中絕對不能混淆。苓桂術甘湯與真武湯：兩方均有溫陽利水作用，兩方都用茯苓白術以運脾利水，前者伍以桂枝、甘草，則溫脾陽以化飲，治脾陽虛而飲邪上逆，表現為心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩等證；真武湯伍以附子、芍藥、生姜，則溫腎陽而散水，治腎陽虛而水泛，心下悸，頭眩，身瞤動，或四肢沉重疼痛，腹痛下利。三瀉心湯與烏梅丸研究《傷寒論》的方劑的另一方面是必須要聯(lián)系證候，丟開證候去研究方劑是沒有用的，也就不可能獲得正確的認識。因為《傷寒論》它突出的特點是變、辨、嚴、活、簡。文字非常簡略，總共只有397條。所以有時只提出一個癥狀或脈象，就出方藥。如：“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！保?1）舉脈略證，如果沒有風寒束表的表實證，單純根據脈浮，怎么能用麻黃湯？ 如茯苓四逆湯證“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩燥者，茯苓四逆湯主之?！保?9）是突出主證，省略了一般的脈證，如果不作全面的了解，僅僅根據煩燥一證，怎么能用茯苓四逆湯？通常采用“以方測證”的方法來探求它的脈證，就目前而言，對茯苓四逆湯作用的理解很不一致有“回陽益陰”和“溫陽利水”之說，究竟哪一個對？用“方證互勘”的方法。不但可以以方來測證，并且可以就證析方，才有可能得到比較符合實際的結論，從而收到相得益彰的效果?；タ钡姆椒ǎ菏紫葢搶蜍咚哪鏈械挠盟幱懈爬ǖ牧私?，茯苓四逆湯的組成：茯苓四兩，人參一兩，附子一枚，甘草二兩，干姜一兩半。含有干姜附子湯、四逆湯、四逆加人參湯三方，應當具有與上述三方主治證候性質相近的證候，然后就證析方，就可以得到要領。茯苓四逆湯中用茯苓的目的是寧心安神。許多藥物都具有多方面的作用，茯苓自然也不例外，它既有利水作用，也有寧心作用，常隨配伍藥物而異，現代臨床用于安神的主要用茯神。本方所伍為四逆加人參湯，其主要作用不是利水，當然也不能完全排除利水作用。益陰作用主要指人參而言。就人參而言，也是通過補氣以益陰，與一般滋陰藥是有區(qū)別的，如麥冬、生地等。方后加減法對于《傷寒論》方后的加減法，有的癥狀雖然相同，但所加藥物不同，對這一點我們也應該用“方證互勘”的方法，才能透徹理解，掌握運用。以口渴與腹痛為例，來看看隨證加減的意義。從以上可以看出，由于病機的不同，所加藥物也不一樣，臨證必須辨證用藥，才能收到預期的效果。有人認為使用經方不可加減，是極其片面的說法。張仲景本身就非常重視強調隨證加減，《傷寒論》中的很多方劑都是加減方，一些方后又附有加減法。只有隨證加減，才能使方藥更切合病機，從而提高臨床療效。朱肱曾指出“古人用藥，如斗運轉，故攻病的而取效速，一服知，二服愈?！庇终f“然后知不可執(zhí)方療病，須是隨證加減”，確實是經驗之談。當然也有專病用專方的。 是研究《傷寒論》最為重要的一環(huán)。其方法就是臨床驗證，或者說臨床試驗。對《傷寒論》方的研究，必須聯(lián)系臨床實際，實踐是檢驗真理的標準。臨床不僅能驗證方劑的效果優(yōu)劣，而且能加深對配伍意義的理解，有助于解決一些疑難的、有爭議的問題。例如桂枝甘草湯治“叉手自冒心，心下悸，欲得按，”桂枝去芍藥湯治“脈促胸滿”。傳統(tǒng)的解釋有心陽虛與胸陽虛之分，似乎二者毫無關聯(lián)，實則病機是一致的。臨床上心病患者大多有心動過速，脈象的至數必然偏快，如果伴有歇止，就是“脈促”。心氣虛而心陽失展，往往自覺胸部滿悶。這兩條內容只是從不同角度來描述這一內容。再就兩方比較，主藥都是桂枝甘草，后方僅多姜棗和中而已。本方可作為治療心律不齊的基本方，辨證只要屬于心陽虛證，用之皆有較好的療效，這就是有力的證明。（二）、臨床研究又如葛根芩連湯，向來有專清里熱與兩解表里之爭，直到目前認識仍不一致。從臨床來看，該方用于腸熱下利，其使用標準是舌紅苔黃，脈數口渴，發(fā)熱，一般沒有惡寒，在疾病初起的時候偶爾可見到惡寒，但也很輕微。這說明本方主治證是以里熱為主，即使兼有表證，也是表熱證，決不是表寒證。外兼表寒證，葛根芩連湯是不能用的。實踐也是認識問題的源泉，通過臨床實踐，又可以不斷取得新的認識和經驗。如柴胡桂枝湯，過去只知用于少陽兼表證，日本的醫(yī)家報道本方重用芍藥治療癲癇收到滿意療效，用于自主神經功能失調癥也收到效果，從而現代臨床廣泛用于哮喘、美尼爾氏病、帕金森氏病、蕁麻疹、潰瘍性結腸炎、失眠等二十幾種病證，大大擴充了本方的運用范圍。 又如真武湯，通過臨床的廣泛運用，發(fā)現不管是消化系統(tǒng)疾病（如萎縮性胃炎、胃下垂、胃用十二指腸潰瘍病、便泌、腹瀉、胃切除后的傾倒癥候群）；還是循環(huán)系統(tǒng)疾?。L濕性心臟病、高血壓并發(fā)心衰）或者泌尿系統(tǒng)疾?。阅I炎高度浮腫、低熱）或者呼吸系統(tǒng)疾?。灾夤苎?、肺氣腫）以及婦女的虛寒帶下病等，只要病機符合心腎陽虛、水氣泛溢，用之皆有較好的療效。已故的陳亦人教授曾用芍藥甘草加覆盆子，略佐桂枝，治愈一個女孩子多尿及尿失禁癥；用麻黃附子細辛湯加味治愈喑痱危證（腦干腦炎），前者據芍藥甘草合用，緩急舒攣，后者據麻附相伍，發(fā)中有溫，均收到顯著的效果。本人也用麻黃附子細辛湯加味治愈類風濕性關節(jié)炎風寒濕痹好幾例?？梢娬J識永無止境，只有通過實踐，才能不斷提高。最早見于孫思邈《千金翼方卷九》宋朱肱提出：“一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。此之三方，凡療傷寒，不出之也?！钡玫皆S叔微的附和，方有執(zhí)、喻嘉言的發(fā)揮，幾乎已成定論。問題：大青龍湯中哪些藥物治風邪？哪些藥物治寒邪？其實大青龍湯是以辛溫發(fā)汗為主，兼清郁熱的方劑，所謂風寒兩傷，完全出于附會。 如桂枝湯——是否為發(fā)汗劑的問題有的認為是發(fā)汗劑，理由是《傷寒論》中有“可發(fā)汗，宜桂枝湯”的條文，服桂枝湯后有溫覆微汗的醫(yī)囑。有的認為非發(fā)汗劑，理由是《傷寒論》中有“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也”的禁例。究竟孰是孰非？要尋根就底，方法：一是向各種醫(yī)籍中去找答案；一是在傷寒論原文中找答案。向各種醫(yī)籍中去找答案“問桂枝湯發(fā)字”的專題討論：李東垣與王好古曾有“問桂枝湯發(fā)字”的專題討論結論：“凡桂枝湯條下言發(fā)字，當認作出字，是汗自然出也，若非麻黃能開腠理而發(fā)汗也?！缡莿t出汗二字，當認作營衛(wèi)和自然汗出，非開腠理而發(fā)出汗也?！碧展?jié)庵通過桂枝湯與麻黃湯比較，得出“桂枝湯辛甘溫之劑以實表，……麻黃湯輕揚之劑以發(fā)表”的結論。方有執(zhí)強調指出“固表斂液，無出桂枝之右”。以上均說明桂枝湯不是發(fā)汗劑。 既然不是發(fā)汗劑，為什么服藥后要啜粥助汗，其機理是怎樣的？徐靈胎作了如下論證：“桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥，《內經》云:‘谷入于胃，以傳于肺’，肺主皮毛，汗所從出，啜粥充胃氣以達于肺也?！庇腥苏J為桂枝湯的發(fā)汗作用主要指方中的桂枝，看起來也象有理，實際上也不一定確當。桂枝的藥理作用鄒潤安《本經疏證》概括指出“用桂枝之道有六：曰和營（桂枝湯）；曰通陽（桂枝甘草湯）；曰利水（苓桂術甘湯，五苓散中溫陽利水）；曰下氣（桂枝加桂湯）；曰行瘀（桃核承氣湯，桂枝茯苓丸中溫通血脈）；曰補中（小建中湯）?！蔽刺岬桨l(fā)汗。 二是向《傷寒論》原文中去找答案如果說桂枝發(fā)汗，那么，桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝加桂湯、桂枝附子湯等方，都應該是發(fā)汗劑了。事實證明，桂枝甘草湯用于汗多心悸，桂枝去芍藥湯治心陽虛損的脈促胸滿，桂枝加桂湯用于腎邪上逆的奔豚，桂枝附子湯治風寒濕相博的痹證，都不是取其發(fā)汗，可見桂枝發(fā)汗的說法是不能成立的。又如三瀉心湯主治的痞證，一般都根據柯韻伯“寒熱相結”之說。問題：寒熱是怎樣相結的？寒熱究竟能不能相結？所謂寒熱相結成痞，無非是因為三瀉心湯都是寒藥與熱藥同用，是由藥測證推斷而來。如果再問，三瀉心湯主治痞證有哪些特點，哪些證屬熱，哪些證屬寒，應當有一定的標志，而不應模糊印象，柯韻伯自已也沒搞明白。 只有葉天士用臨床實踐“中焦痞阻，冷飲不適，熱邪宜清，胃陽亦須扶護”，既指明了審證要點，又闡明了寒熱相結的實質，還交待了寒熱并用的原則。所謂寒熱相結成痞，實質是正虛邪實，正虛指胃陽不足，邪實指邪熱壅滯。寒熱并用，實際上是助胃陽，清邪熱。吳玉純根據五瀉心證的特點，歸納出“痞因濕熱交阻，故以芩連為主，痰濕盛者，必佐姜夏，陽氣虛者，主以附子，中氣弱者，佐以參甘?！痹谝欢ǔ潭壬辖沂境鰹a心劑的配伍規(guī)律，頗有啟發(fā)意義。由此引伸，則氣滯甚的，可增入理氣；挾陰虛的，也可佐入養(yǎng)陰。尋根就底，是研究任何學科都必須具備的精神；也是研究《傷寒論》的一個基本方法。 第3講 桂枝湯及類方應用研究進展一、桂枝湯概述（一）、配伍意義及其作用①解肌祛風（源于桂枝本為解肌，原文：桂枝本為解肌。若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（16））②調和營衛(wèi)（95，53）③益陰和陽④調和脾胃尤怡《金匱要略心典》引徐彬之說：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛(wèi)，內證得之，為化氣和陰陽”。何琴說：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。 問題討論 ： ： : :: 《傷寒論》中是桂枝還是肉桂的問題，有人認為，桂枝出現于宋代以后，仲景時代用的是肉桂?！渡褶r本草經》“牡桂氣味辛溫無毒，主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節(jié)，補中益氣，久服通神，輕身不老。”陳修園“仲景所用方中，具是桂枝，即牡桂也。時醫(yī)以桂枝發(fā)表，禁不敢用，而所用肉桂，又必刻意求備，皆是為施治不愈，卸罪巧法?！?桂枝或肉桂的實驗研究桂枝湯中用桂枝或肉桂對百日咳菌苗造成小鼠外感表證動物模型的發(fā)汗和解熱作用。實驗結果表明：桂枝湯中用桂枝或肉桂都有顯著的發(fā)汗和解熱作用，在發(fā)汗方面，二者無明顯差別。但在解熱方面肉桂明顯優(yōu)于桂枝。孫思邈《千金翼方》中是桂枝，不去皮。宋版《傷寒論》中是去皮的。《醫(yī)宗金鑒》“夫桂枝氣味辛甘，全在于皮，若去皮是苦木矣，如何有發(fā)汗解肌之功耶？當刪之，后仿此?！标慀Q歧（陳修園侄）《神農本草經讀》“葉天士醫(yī)林指南方中，每用桂枝木，甚覺可笑。仲景所用桂枝，只取捎尖嫩枝，內外如一，若有皮骨者去之，非去枝上之皮也?！比绻枪饦涞拇执笾珬l，皮較厚，那就肉桂了，所以要去皮，就是刮去粗枝表面一薄層老而厚的外皮（木栓層）。并不是刮去所有的皮而用中間的木材，桂枝刮去皮就是桂枝木，解肌祛風之力很弱，葉天士是溫病學大家，用桂枝木。:《傷寒論》中是用赤芍還是白芍的問題。許叔微《傷寒九十論》、《圣惠方》均認為是赤芍。孫尚認為是白芍?！渡褶r本草經》“芍藥氣味苦平無毒，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。”從桂枝湯的臨床實際應用來看當為白芍?，F在臨床上一般是清熱涼血用赤芍，養(yǎng)陰生血用白芍，大劑量有活血作用。陳修園《神農本草經讀》引用張志聰“赤芍白芍，花異而根無異。今肆中一種赤芍藥，不知何物之根，為害殊甚?！眃．關于桂枝體質桂枝證的出現，與體質因素關系密切。參照《金匱要略》桂枝龍骨牡蠣湯證“失精家”的特征，對桂枝體質可作如下描述：患者膚色白而缺乏紅光，紋理較細，濕潤而不干燥。體型偏瘦者多，肌肉比較堅緊，一般無浮腫。腹部平，腹肌較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴重者腹扁平而兩腹直肌拘急，如同紙糊的燈籠狀，我們稱為“桂枝腹”。其人脈浮易得，脈形較大，脈率不數，或有結代。舌質淡紅或暗淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，舌苔薄白，稱為“桂枝舌”，是使用桂枝的重要指征。這是其一。d．關于桂枝體質其二，其人常常易于驚嚇，失眠、多夢，煩燥不安，易于出汗，自覺發(fā)熱而又惡風，對寒冷敏感，對疼痛敏感。常表現為關節(jié)痛、腹痛或少腹拘急，并易有脫發(fā)、昏眩（低血壓）、失血、咳喘等。臨床應在有桂枝主治證和桂枝體質的情況下，才能考慮使用桂枝以及桂枝劑。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　見麻黃證中主治：臍下悸、心下悸、氣從少腹上沖胸、