【正文】 第一篇：醫(yī)院創(chuàng)“二甲”自查自評總結(jié)XX市婦幼保健院創(chuàng)“二甲”自查自評工作總結(jié)根據(jù)《2012年XX市婦幼保健院創(chuàng)二甲工作實施方案》的要求，全院各科室都加班加點做好創(chuàng)等工作，今年第一季度，開展迎接創(chuàng)等檢查工作取得了一定的成效，現(xiàn)將醫(yī)務(wù)科現(xiàn)階段創(chuàng)等工作自查小結(jié)如下：一、全科高度重視，統(tǒng)一思想，認識到創(chuàng)等的重要性。由李副院長牽頭，全科參與，并在兒科抽調(diào)一名醫(yī)生協(xié)助創(chuàng)等工作，日夜加班，加大創(chuàng)等力度。二、按照二甲保健院的細則要求，加強醫(yī)療管理，將每一點要求落到實處。按要求已把各種相關(guān)制度完成，按要求成立五大委員會，并有工作計劃和總結(jié)。按照核心制度的要求，定期組織檢查實施。三基三嚴按要求進行，有計劃和總結(jié)業(yè)務(wù)查房已完成全部資料。處方點評已由藥房完成資料。三、存在的問題：醫(yī)務(wù)科工作是一項工作量較大和比較繁瑣的工作，盡管我們在創(chuàng)等方面取得了一定成績，但離全部完成歸檔還有一定距離。通過自查自糾的情況，尚有以下幾個方面工作，需要進一步改進：大部份資料在電腦上，未打印在冊并裝入資料柜。缺少開會學(xué)習(xí)的簽到簿；培訓(xùn)學(xué)分證未登記；醫(yī)務(wù)人員的三基水平未及格。一些交叉資料未入冊。四、下一步的工作思路：進一步加班加點作最后的創(chuàng)等工作沖刺。把電腦上的資料打印后歸檔。一些需要其他科室協(xié)助的交差資料，盡快下發(fā)到科室完成后歸檔。如簽到簿簽到、醫(yī)生轉(zhuǎn)科鑒定、學(xué)分登記，復(fù)印交差資料等。加強三基培訓(xùn)考試。進一步查漏補缺，保證今年通過評審。XX市婦幼保健院 醫(yī)務(wù)科2012326第二篇：二甲醫(yī)院復(fù)審自評工作總結(jié)材料二甲復(fù)審自評總結(jié)材料為了迎接蚌埠市二級等級醫(yī)院復(fù)審工作，我院近期開展了二甲復(fù)審自評活動，檢查了心內(nèi)、內(nèi)一、內(nèi)二、兒科等病區(qū)，總結(jié)出一些問題，現(xiàn)羅列如下： 心內(nèi)病區(qū)：交班本總體記錄較好，仍存在缺少記錄的情況；危急值、醫(yī)療安全（不良）事件登記、上報不完善；病歷討論本的討論時間有差錯，另討論要登記匯總；應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)；臨床路徑入住率不足；醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本不完善；病歷：622床，住院號（2500），史德之，手術(shù)記錄無上級醫(yī)師簽字；PCI術(shù)后原則上不用抗生素，如果醫(yī)囑上體現(xiàn)加用抗生素，需說明原因，并要有文字記錄；首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；病情告知缺乏（一般藥物的不良反應(yīng)、病情變化、進展等）告知家屬不足，未在病程中體現(xiàn)；病歷中病程缺少上級醫(yī)師查房記錄、簽字不及時，院感調(diào)查表填寫不及時等；1病歷中化驗單抬頭標識、日期等填寫不規(guī)范。內(nèi)二病區(qū)：應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)；科室人員緊急替代方案的制定未完善；首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；危急值報告登記本登記不足、未上報醫(yī)務(wù)科、未及時處理（在醫(yī)囑、病程中體現(xiàn)）；內(nèi)二病區(qū)羅井書同志醫(yī)師資格不確定，涉嫌非法行醫(yī)；病歷：①信吉蘭，住院號（2696）②蔣登云，住院號（2730），2月19日入院，28日檢查時，入院9天，病程中無上級醫(yī)師查房及簽字；科室工作人員個人檔案資料不完善；不良事件登記簿未完善；轉(zhuǎn)科記錄本未完善（全院性）。內(nèi)一病區(qū)：應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)；科室人員緊急替代方案的制定未完善；科室內(nèi)培訓(xùn)材料不完善，應(yīng)有人員簽到本及考核內(nèi)容等；科室工作人員個人檔案資料不完善；病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；不良事件登記簿未完善；首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；病歷中院感調(diào)查表未及時填寫。兒科病區(qū)：科室人員緊急替代方案的制定未完善；應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)；首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；病歷中院感調(diào)查表未及時填寫。針對上述問題和不足，院職能科室加強監(jiān)督檢查。第三篇：婦幼保健院創(chuàng)二甲二類指標自查自評小結(jié)二類指標自查自評小結(jié)根據(jù)《湖南省婦幼保健機構(gòu)等次評審標準細則分解》，我院進行了嚴格的自查自評，具體情況如下。我院編制床位75張，達到規(guī)定要求50以上。保健人員與專職從事群體保健管理指導(dǎo)的人員55人，按我縣總?cè)丝?2萬1：。我院總衛(wèi)技人員141人，:1，:1，其中婦科副高1人，門急診科高級1人，婦科中級2人，產(chǎn)科中級3人，急診科中級6人，兒科中級3人，麻醉科中級2人，手術(shù)室中級2人，兒?？浦屑?人，保健科中級2人，功能科中級8人，護理部中級1人，行政管理中級6人，其他科室中級3人，中高級職稱共43人。按照《湖南省婦幼保健機構(gòu)管理規(guī)定》要求，對基層婦幼衛(wèi)生工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與管理（詳見保健資料）。完成了政府部門安排的衛(wèi)生支農(nóng)、應(yīng)急救援和婦幼衛(wèi)生指令性任務(wù)（詳見醫(yī)院文化建設(shè)資料）?？剖以O(shè)置符合要求，我院按照《湖南省婦幼保健機構(gòu)等次評審標準細則分解》設(shè)置了下列科室：（1）職能科室：辦公室（人事）、醫(yī)務(wù)科、科教科、質(zhì)控科、保健科、護理部、感控科、財務(wù)科、總務(wù)科、物價審計科等。（2）一級科室：門急診科、婦科、產(chǎn)科、兒科（含新生兒室）、麻醉科、婦女保健科、兒童保健科、健康教育科、信息管理科、醫(yī)學(xué)檢驗科、藥械科、影像科。（3）二級科室：婦科、產(chǎn)科、兒科、婦女保健科（婚前保健、圍產(chǎn)期保健、圍絕經(jīng)期保健、婦女病查治4個分科）、兒童保健科（兒童生長發(fā)育監(jiān)測、兒童營養(yǎng)、兒童早期綜合發(fā)展、兒童心理衛(wèi)生、新生兒聽力篩查、高危兒、新生兒神經(jīng)行為篩查、口腔、眼保健9個分科）。供應(yīng)室已修建，經(jīng)省消毒質(zhì)量控制中心和市衛(wèi)生局檢測達標，供應(yīng)室主任已在縣消毒供應(yīng)中心進修，現(xiàn)正在省人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進修學(xué)習(xí)。承擔了臨床帶教和部分衛(wèi)生院臨床保健專業(yè)人員進修任務(wù)（詳見進修資料）。全面負責漢壽縣轄區(qū)內(nèi)婦幼衛(wèi)生信息的監(jiān)測管理（詳見保健科資料）。積極開展了醫(yī)療、藥品、病案、保健信息統(tǒng)計等方面的信息服務(wù)工作。1具備相應(yīng)級別婦幼保健機構(gòu)的技術(shù)服務(wù)水平與能力，醫(yī)療、保健技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量得分均達85%以上。1病案歸檔及時完整，甲級病歷率超過90%。1每年的職工滿意度調(diào)查滿意率達到80%以上，每月的病人滿意度調(diào)查滿意率均達到90%以上。1愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建已通過市級評審。自查自評結(jié)果顯示，我院二類指標19項合格，達到了二級甲等婦幼保健院的準入標準。漢壽縣婦幼保健院 2013年11月1日第四篇：醫(yī)務(wù)科創(chuàng)二甲自評報告書醫(yī)務(wù)科“創(chuàng)二甲”匯報在我院開展“創(chuàng)二甲”工作以來，醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院院長和分管院長的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，努力完成醫(yī)療任務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故，加快技術(shù)建設(shè)，協(xié)調(diào)各方面關(guān)系。一、人才隊伍建設(shè)。醫(yī)院根據(jù)省中管局要求及本院實際情況，制訂了中醫(yī)藥人員發(fā)展中長期規(guī)劃及年青醫(yī)生培養(yǎng)計劃，有計劃加強中醫(yī)藥隊伍建設(shè)，實施了引進在職培訓(xùn)，送出進行，舉辦西學(xué)中培訓(xùn)班，全體西醫(yī)院校畢業(yè)者報名積極踴躍，報名率達100%，積極開展名老中醫(yī)師帶徒活動，其中有5位本院名老中醫(yī)師喜獲高徒，教學(xué)相長，皆大歡喜。目前我院床位與工作人員之比 達到1：；其中醫(yī)護人數(shù)172人，具備高職稱醫(yī)師有23名。；臨床護理占衛(wèi)技人員50%；病房護士與床位數(shù)之比=:1，手術(shù)室護士符合標準。各專業(yè)均有主治醫(yī)師以上人員。積極籌備重癥醫(yī)學(xué)科，已進修重癥醫(yī)學(xué)科1名醫(yī)師，2名護士，將要進修2名醫(yī)師，4名護士。年青醫(yī)生培養(yǎng)實行自主培養(yǎng)為主，加上“走出去，請進來”制定住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，按照教學(xué)要求，制定細化的教學(xué)計劃和落實措施，帶教老師的資質(zhì)和能力達到培訓(xùn)要求，教學(xué)查房和理論教學(xué)任務(wù)由主治醫(yī)師以上承擔，有專門的教學(xué)場所和培訓(xùn)設(shè)施，有規(guī)范的教學(xué)培訓(xùn)活動和實施記錄，有規(guī)范完整的指導(dǎo)、檢查、考核等管理記錄，有完整的臨床輪轉(zhuǎn)和出科考核登記記錄，對參加規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)師進行定期考核，定期開展“三基三嚴”強化訓(xùn)練，培訓(xùn)合格率達到95%以上。另外每個科室開展晨間5分鐘講課，每月全院舉行住院醫(yī)師例會，取得喜人的效果。二、完善醫(yī)務(wù)科、科教科各項制度，并積極落實執(zhí)行。建立院科兩級質(zhì)量管理組織。醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染、藥事、病案、輸血、設(shè)備、學(xué)術(shù)及倫理等10個委員會?？剖医⒘艘钥浦魅晤I(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理小組，已經(jīng)建立了內(nèi)科護理及藥房QCC小組。明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。每個委員會每季度至少召開一次討論相關(guān)質(zhì)量問題，并提出改進措施，并追蹤措施的有效性。院長與職能部門采納質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進意見與措施，有反饋和相應(yīng)舉措?？剖屹|(zhì)量管理小組負責本部門質(zhì)量監(jiān)測指標的資料收集分析、科室質(zhì)量檢查及質(zhì)量改進工作，發(fā)現(xiàn)問題及時討論。醫(yī)院管理水平每年逐步提高。加強醫(yī)院服務(wù)管理。我院開展了預(yù)約診療服務(wù)，制定預(yù)約診療服務(wù)方案，預(yù)約網(wǎng)絡(luò)正在建設(shè)中。優(yōu)化門診流程，建立門診管理制度，門診量逐步提高，制定預(yù)約制度，檢驗科、CT室、B超隨時預(yù)約，當天檢查。完善急診服務(wù)，提供24小時診療服務(wù)，全年無休。改進住院流程，設(shè)立門診就診流程圖，有導(dǎo)診指示線路圖，公示出診信息并有替代方案，導(dǎo)醫(yī)臺提供咨詢服務(wù)，設(shè)立便民措施，有效縮短患者等候時間，門診病人有贈送錦旗。有急危重患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序，醫(yī)保服務(wù)管理，維護患者權(quán)益，加強投訴管理。二、加強急診管理質(zhì)量持續(xù)改進根據(jù)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，對急診科進行布局，規(guī)范三區(qū)劃分，設(shè)備設(shè)施基本符合要求。有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域緊靠急診科，有效提高了急診服務(wù)效率。醫(yī)務(wù)科、護理部、感染管理科等部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。急診設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，其他臨床科室安排專人24小時急診聽班。醫(yī)院不斷加強急診科的建設(shè)，增加人員、配置設(shè)備、健全制度、嚴格管理。目前急診科在崗醫(yī)師6人，全為固定醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師任科主任，2名主治醫(yī)師，3名住院醫(yī)師，急診科主治以上職稱醫(yī)師3名，占在崗醫(yī)師人數(shù)的50%。醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診科主任應(yīng)雄副主任醫(yī)師從事急診工作15余年。目前急診科在崗護士12人，固定護士12人，2名主管護師，4名護師，急診科護師以上職稱的護理人員6人，占在崗人員的50%，人才梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診科護士長潘柳燕任主管護師，從事急診護理工作7年。急診科設(shè)有急診病房，由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。醫(yī)務(wù)科、護理部熟悉急診科人員配備要求。急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”。有的培訓(xùn)計劃并組織落實。對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士均進行上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育，并有記錄，無畢業(yè)3年以下的醫(yī)護人員獨立值班。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程、規(guī)章制度崗位職責。急診搶救工作均由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。內(nèi)科、外科、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像以及臨床檢驗等部門提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。醫(yī)院有首診負責制度，醫(yī)務(wù)人員均能熟知并執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負責指揮協(xié)調(diào)。有關(guān)職能部門職責明確，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。我院目前已組織了急診演練43次，其中3次是重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，均取得了理想的效果。有急診檢診，分診制度。檢診、分診人員均經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，能根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級，確保對可能危及生命安全的患者立即實施搶救。能夠?qū)蔽Ｖ匕Y患者與一般急診患者實施分區(qū)救治，保證急危重患者能得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，病人住院或轉(zhuǎn)院均有去向登記。醫(yī)務(wù)科、護理部定期對急診工作進行檢查督導(dǎo)，并對存在問題制定整改措施并加以落實。有急診留觀患者的管理制度與流程。急診患者留觀時間一般不超過72小時。急診病人留觀時間超過24小時，由主治醫(yī)師查房，超過48小時須由副主任醫(yī)師查房。嚴格要求醫(yī)務(wù)人員落實三級醫(yī)師查房制度。醫(yī)務(wù)科制定急診留觀患者管理制度與流程，并對存在的問題提出改進措施。我院嚴格貫徹急診服務(wù)綠色通道制度。有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在10分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護，急救藥品有專人管理，急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制。醫(yī)護人員能熟練掌握心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%，試對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”，急危重病人搶救成功率達80%。三、安全醫(yī)療為了做好患者安全管理，我院嚴格制定執(zhí)行查對制度及患者身份識別制度，完善了關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房管理流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科接送登記制度并使用腕帶作為識別患者身份標識，建立手術(shù)安全檢查，風(fēng)險評估制度與工作流程，防止手術(shù)患者，手術(shù)部位發(fā)生差錯。制度臨床危急值管理流程，確定危急值項目。我院制定患者告知制度，并對全院職工進行專題培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員基本掌握告知技巧，并在病歷中得到體現(xiàn)。設(shè)立醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室和醫(yī)療投訴登記表、醫(yī)療糾紛處理工作流程圖，妥善處理醫(yī)療安全不良事件，定期召開醫(yī)療安全管理委員會會議，取得可喜的成績。2011年醫(yī)療糾紛賠款總額 97000元，2012年賠款為0。醫(yī)療投訴事件亦明顯下降，由2011年的11起下降至2012年的4起。四、重點學(xué)科建設(shè)肝病科為我院市級重點中西醫(yī)結(jié)合特色?？?，消化內(nèi)科、針推科、骨傷科、康復(fù)科為我院重點中醫(yī)?？平ㄔO(shè)計劃科室，均制定了?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，確定的重點病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評價，中醫(yī)治療解決難點的思路和措施，定期分析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案，提高了重點病