【正文】 TIA的診治(zhěnzh236。)進(jìn)展,第一頁，共九十九頁。,一、前言(qi225。n y225。n),傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是“良性的、可逆性腦缺血綜合征”，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于腦梗死。 研究表明TIA患者 7天內(nèi)出現(xiàn)卒中的 風(fēng)險(xiǎn)為 8%左右， 30天達(dá)10%， 90天出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)為10%20%（平均為11%）， 急性卒中90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)僅為 2%7%（平均為4%），顯著低于TIA患者 。 此外，TIA患者不僅會(huì) 發(fā)生腦梗死，而且出現(xiàn)心肌梗死和猝死的 風(fēng)險(xiǎn)也很高。90天內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和 死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。因此TIA 是嚴(yán)重的、需要緊急(jǐnj237。)干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，是卒中的危險(xiǎn)信號(hào),及待更新觀念，加強(qiáng)重視。目前美國(guó)每年約有800 000例急性腦卒中事件發(fā)生，其中15%～30%是由TIA進(jìn)展而來[1]。TIA診療越來越受到關(guān)注。,第二頁，共九十九頁。,二、歷史(l236。shǐ)回顧,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的概念自開始提出到現(xiàn)在已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)時(shí)間。1965年美國(guó)第四屆普林斯頓會(huì)議將TIA定義為突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24 h，且排除非血管源性原因。1975年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）在腦血管病分類中采用了此定義并沿用至本世紀(jì)初。 隨著研究的不斷深入，2002年TIA工作組提出了新的TIA概念：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1 h，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)。多數(shù)研究認(rèn)為，腦梗死的證據(jù)是指磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）上的異常信號(hào)。 2009年5月，AHA/ASA在《Stroke》雜志上發(fā)表新指南，建議修訂短暫性腦缺血發(fā)作的臨床定義并加強(qiáng)緊急干預(yù)。 是否(sh236。 fǒu)存在腦梗死是關(guān)鍵 新定義指出，癥狀持續(xù)時(shí)間不再是診斷的關(guān)鍵，是否存在腦梗死才是TIA和腦卒中的區(qū)別所在。,第三頁，共九十九頁。,三、定義(d236。ngy236。)的 演變,TIA的傳統(tǒng)定義是：為突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24 h，且排除非血管源性原因 (推測(cè)由血管原因所致，癥狀局限于由某一支動(dòng)脈供血的大腦區(qū)域或眼部。典型癥狀包括：偏癱，偏身感覺異常，構(gòu)音障礙，吞咽困難，復(fù)視，口周麻木，失衡和單眼失明等）。 2002年TIA工作組提出了TIA概念為：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1 h，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù) ２００９TIA定義為：由于腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙，并需進(jìn)一步加強(qiáng)(jiāqi225。ng)緊急干預(yù)。（新定義未將1 h的時(shí)間點(diǎn)考慮在內(nèi)，因?yàn)樗荒茏鳛槭欠裼泄Ｋ赖姆纸缇€。影像學(xué)改變將是區(qū)別急性梗死與TIA的重要證據(jù)）。,第四頁，共九十九頁。,強(qiáng)調(diào)(qi225。ng di224。o)TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥,1.新的TIA定義有兩處更新： （1）是從缺血損害的部位上講，除了原有的腦與視網(wǎng)膜之外，新增加了脊髓； （2）是取消了TIA癥狀持續(xù)的具體時(shí)間，取而代之以“短暫性神經(jīng)功能障礙”。 2.新的TIA定義進(jìn)一步淡化了時(shí)間概念，而強(qiáng)調(diào)是否存在腦梗死是區(qū)別TIA與腦卒中的根本所在。從TIA三次定義的變化中不難看出，癥狀持續(xù)時(shí)間在診斷中的比重在不斷下降，從24 h到1 h，直至現(xiàn)在籠統(tǒng)地描述為“短暫性神經(jīng)功能障礙”；積極提倡對(duì)TIA患者進(jìn)行核磁共振檢查以確認(rèn)有無腦梗死，并且其重要性不斷得到強(qiáng)化。 3.基于組織學(xué)和是否存在生物學(xué)終點(diǎn)的理念，提示TIA的一過性缺血癥狀可以引起持續(xù)性腦損害，因此更加強(qiáng)調(diào)TIA是神經(jīng)內(nèi)科臨床急癥，鼓勵(lì)使用輔助檢查以確定有無腦實(shí)質(zhì)損害并探討其病因，從而(c243。ng 233。r)對(duì)TIA進(jìn)行快速治療，以改善TIA預(yù)后。,第五頁，共九十九頁。,四、TIA臨床(l237。n chu225。nɡ)特點(diǎn),突然起?。憾喟l(fā)生于中老年人，有危險(xiǎn)因素的存在，表現(xiàn)為突發(fā)的、短暫的、局灶性的神經(jīng)功能缺失；發(fā)作間歇期無神經(jīng)系統(tǒng)定位(d236。ngw232。i)體征,卒中樣起病。 腦、視網(wǎng)膜、脊髓的局灶性缺血癥狀，不能只理解為“腦缺血”，視網(wǎng)膜、脊髓缺血也屬于TIA的范疇。 持續(xù)時(shí)間短暫：頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的平均發(fā)作時(shí)間為14min，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均為8min,大多數(shù)在短時(shí)間內(nèi)麻木或言語不利完全緩解。 反復(fù)發(fā)作。 恢復(fù)完全：不遺留任何后遺癥，發(fā)作緩解后無任何肢體麻木或言語不利。,第六頁，共九十九頁。,五、TIA的分類(fēn l232。i),根據(jù)病因(b236。ngyīn)與發(fā)病機(jī)制分為血流動(dòng)力學(xué)型、微栓塞型和血管痙攣型、梗死型。 微栓塞型又分為心源性栓塞和動(dòng)脈動(dòng)脈源性栓塞 根據(jù)發(fā)生的動(dòng)脈系統(tǒng)不同分為頸動(dòng)脈系統(tǒng)和錐基底動(dòng)脈系統(tǒng)。,第七頁，共九十九頁。,區(qū)分(qūfēn)血流動(dòng)力學(xué)型和微栓塞型TIA,血流動(dòng)力學(xué)型TIA:是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的 基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦供血不足引起的,血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA,血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，此類型占絕大部分。 微栓塞型TIA：分心源性栓塞和動(dòng)脈動(dòng)脈源性栓塞TIA。動(dòng)脈動(dòng)脈源性栓塞是由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端的小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會(huì)出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊是最重要的。心源性栓塞型TIA的發(fā)病機(jī)制與心源性腦梗塞相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管(xu232。guǎn)阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。,第八頁，共九十九頁。,血流動(dòng)力學(xué)型和微栓塞型TIA鑒別(ji224。nbi233。)要點(diǎn),第九頁，共九十九頁。,辨別引起TIA的供血?jiǎng)用}(d242。ngm224。i)系統(tǒng),頸動(dòng)脈系統(tǒng)： 突然偏身運(yùn)動(dòng)障礙； 突然偏身感覺障礙(zh224。ng 224。i)； 單眼一過性黑朦； 一過性語言障礙。,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)： 眩暈發(fā)作 平衡障礙 復(fù)視 吞咽(tūn yān)障礙 構(gòu)音困難 交叉性運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙 很少伴有意識(shí)障礙，但跌倒發(fā)作較常見,第十頁，共九十九頁。,六、鑒別(ji224。nbi233。)診斷,心臟病 昏厥 內(nèi)耳眩暈癥 偏頭痛 眼科(yǎn kē)病 顱內(nèi)占位病 精神因素 局限性癲癇 其它,第十一頁，共九十九頁。,心臟病,腦動(dòng)脈硬化病人常同時(shí)有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。心律失常、心肌梗死伴血壓過低、心力衰竭等既可誘發(fā)短暫腦缺血發(fā)作，同時(shí)也需要(xūy224。o)明確診斷和適當(dāng)處理。,第十二頁，共九十九頁。,昏厥(hūnju233。),亦為短暫性發(fā)作，但多有意識(shí)喪失(s224。ngshī)而無局灶性神經(jīng)功能缺失，發(fā)作時(shí)血壓過低。,第十三頁，共九十九頁。,內(nèi)耳(n232。i ěr)眩暈癥,常有眩暈、耳鳴、嘔吐。除眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)外，少有其它神經(jīng)功能缺失體征和癥狀。發(fā)作時(shí)間(sh237。jiān)可能較長(zhǎng)而超過24小時(shí)，反復(fù)發(fā)作后常有持久的聽力減退。一般起病年齡較輕。,第十四頁，共九十九頁。,偏頭疼,其先兆期易與短暫(duǎnz224。n)腦缺血發(fā)作混淆。但多起病于青春期，常有家族史。發(fā)作以偏側(cè)頭痛和厭食、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀為主。較少見表現(xiàn)局限性植物神經(jīng)功能缺失。發(fā)作時(shí)間可能較長(zhǎng)。,第十五頁，共九十九頁。,眼科(yǎn kē)病,視神經(jīng)炎、青光眼、視網(wǎng)膜血管病變等有時(shí)(yǒush237。)因突然出現(xiàn)視力障礙而與頸內(nèi)動(dòng)脈眼支缺血癥狀相似，但多無其它局灶性神經(jīng)功能缺失,第十六頁，共九十九頁。,顱內(nèi)占位病,偶有顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、慢性硬膜下血腫等顱內(nèi)占位病，在早期或因病變累及血管時(shí)引起短暫性神經(jīng)功能缺失。但詳細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)體征，嚴(yán)密隨訪(su237。 fǎnɡ)可見癥狀逐漸加重或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 。腦成像和血管造影都有助于鑒別。,第十七頁，共九十九頁。,精神(jīngsh233。n)因素,癔病性發(fā)作、嚴(yán)重的焦慮癥、過度換氣綜合癥等神經(jīng)功能性紊亂，有時(shí)類似短暫腦缺