【正文】 第一篇：審核、評(píng)審和持續(xù)改進(jìn) 要點(diǎn)審核、評(píng)審和持續(xù)改進(jìn)要點(diǎn)1．審核企業(yè)一般每年進(jìn)行一次內(nèi)部審核，每三年進(jìn)行一次第三方審核，必要時(shí)可適當(dāng)增加審核次數(shù)。1）審核的內(nèi)容。a)EHS管理體系的要素和活動(dòng)是否與計(jì)劃安排相一致．是否被有效實(shí)施；b)在履行EHS方針、實(shí)現(xiàn)EHS目標(biāo)和EHS量化指標(biāo)過程中，EHS管理體系的有效性；c)EHS管理體系與有關(guān)法規(guī)的符合性。2）審核的程序。a)進(jìn)行審核前的準(zhǔn)備； b)建立審核準(zhǔn)則； c)明確審核重點(diǎn)；d)確定審核組織和參加審核人員的要求； e)制定審核方法和步驟； f)審核記錄的管理； g)審核結(jié)果的通報(bào)； h)不符合情況及糾正措施。）審核的實(shí)施。公司EHS管理體系的審核分為： a)內(nèi)部審核 由企業(yè)自主組織進(jìn)行；b)第三方審核 企業(yè)作為受審方，由取得相應(yīng)資格的單位進(jìn)行EHS體系審核。2．評(píng)審）評(píng)審的內(nèi)容。評(píng)審的內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面： a)EHS承諾的實(shí)現(xiàn)程度；b)EHS管理體系文件與實(shí)際活動(dòng)的適宜性、充分性和有效性； c)方針和目標(biāo)及管理措施的實(shí)施情況，有無改進(jìn)的必要； d)針對(duì)事故、重復(fù)事故和其他單位事故的分析，來改進(jìn)EHS管理體系；e)對(duì)EHS管理體系所需的資源，高層管理者是否大力支持和提供；f)關(guān)鍵過程或裝置的風(fēng)險(xiǎn)控制情況； g)應(yīng)急預(yù)案的有效性。2）評(píng)審程序。EHS評(píng)審的程序主要有：a)評(píng)審的準(zhǔn)備，如制定評(píng)審計(jì)劃、收集有關(guān)文件資料等； b)評(píng)審的實(shí)施，由最高管理者主持召開評(píng)審會(huì)議和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審兩種方式；c)編制評(píng)審報(bào)告，其內(nèi)容主要有評(píng)審概況(日期、單位和評(píng)審人員等)、評(píng)審內(nèi)容、評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)的不符合項(xiàng)、評(píng)審結(jié)論、評(píng)審后的工作打算和要求等；d)評(píng)審報(bào)告經(jīng)最高管理者批準(zhǔn)后，印發(fā)給有關(guān)單位和人員。3 ．持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)審核和評(píng)審的結(jié)論和建議，本著持續(xù)改進(jìn)的原則，不斷完善EHS管理體系，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)循環(huán)。第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審持續(xù)改進(jìn)細(xì)則等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?fù)七M(jìn)會(huì)一、評(píng)審專家分組評(píng)審流程：綜合管理組醫(yī)療1組醫(yī)療2組護(hù)理感控組社會(huì)評(píng)價(jià)組（安排6名非醫(yī)務(wù)人員完成門診100份、住院部100份滿意度調(diào)查，本院2030名職工滿意度調(diào)查）二、評(píng)審流程：30%查閱資料，70%現(xiàn)場(chǎng)檢查。開展個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤。人員訪談（重點(diǎn)：科主任、護(hù)士長(zhǎng)）現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括病歷質(zhì)量、交接班內(nèi)容、?？圃\療指南急危重癥處置流程，專科技術(shù)操作規(guī)范、手術(shù)安全核查內(nèi)容、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容及患者十大安全目標(biāo)等。二、迎接評(píng)審注意事項(xiàng)、策略：通過宣傳欄、標(biāo)語、電子大屏等宣傳方式營(yíng)造創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院氛圍。全院職工儀容儀表整齊、簡(jiǎn)潔、大方、干凈，文明禮貌用語科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及信息員全程陪同專家檢查任何人不得打斷專家點(diǎn)評(píng)積極現(xiàn)場(chǎng)整改有意向性引導(dǎo)專家進(jìn)行檢查科主任、護(hù)士長(zhǎng)做好訪談準(zhǔn)備工作其他人員幫助補(bǔ)充三、臨床科室檢查內(nèi)容：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班開始護(hù)士交班醫(yī)師交班護(hù)士長(zhǎng)講話科主任講話總結(jié))（必須普通話交班）。(2)交班要完整，交本班有無危急值、有無醫(yī)療安全（不良）事件、有無多重耐藥菌病例、有無死亡病例、有無非計(jì)劃再次手術(shù)、有無住院超30天、有無投訴、有無輸血、有無急會(huì)診、急救儀器是否完好等（科主任、護(hù)士長(zhǎng)要注意重點(diǎn)病人的重點(diǎn)治療及護(hù)理要點(diǎn)）。(3)交班結(jié)束時(shí)科主任組織段時(shí)間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或結(jié)合目前病區(qū)患者情況學(xué)習(xí)。：常見疾病概念、病因、診斷、輔助檢查及治療、并發(fā)癥等(按診療指南回答)；、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評(píng)價(jià)表：三次簽名應(yīng)有主次麻醉開始前麻醉師為主手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)師為主患者離開手術(shù)室前手術(shù)室護(hù)士為主。、報(bào)告、處置流程、時(shí)限，范圍要?jiǎng)討B(tài)管理，適當(dāng)加減。危急值報(bào)告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無論復(fù)查幾次只要是危急值必須每次都報(bào)告、記錄，危急值記錄要規(guī)范。、預(yù)約登記完成情況。出院病人隨訪：醫(yī)院隨訪，由行風(fēng)紀(jì)檢辦公室隨機(jī)抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度等調(diào)查?？剖译S訪，由科室抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、滿意度等調(diào)查，同時(shí)可以提供預(yù)約診療服務(wù)等。（管理分析、討論）、手術(shù)經(jīng)過包括非計(jì)劃二次手術(shù)經(jīng)過，治療經(jīng)過，出院醫(yī)囑要具體（如異煙肼片 Qd），（身份證號(hào)碼必須填寫）。，原受委托人不在時(shí)重新下委托書。13..病程記錄要詳細(xì)，重要時(shí)間位點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的的病程要詳細(xì)、溝通記錄要詳細(xì)、重要輔助檢查要詳細(xì)分析、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及重要治療手段要詳細(xì)記錄。，醫(yī)師注明xxx x手指?。ㄈ纾豪頧X，右手大拇指手?。┧?、醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)掌握內(nèi)容：（1）基本急救技能如：心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，急救設(shè)備使用培訓(xùn)；（2）患者十大安全目標(biāo)及十五項(xiàng)核心制度；（3）掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)內(nèi)容，（院訓(xùn)、宗旨、三重一大、三好一滿意、各類應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容）；（4）手衛(wèi)生概念、內(nèi)容及正確率；（5）各類人員崗位職責(zé)；（6）急診綠色通道患者處理流程；（7）臨床科室加強(qiáng)處方、病歷書寫規(guī)范；科室加大病歷質(zhì)控力度，（重點(diǎn)是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計(jì)劃二次手術(shù)、預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)病歷、超30天病歷、危重病歷），關(guān)注上級(jí)醫(yī)師查房記錄和病程記錄、出院小結(jié)和各種知情同意制度落實(shí)和醫(yī)患溝通記錄的落實(shí)（時(shí)間位點(diǎn)要高度關(guān)注）。（8）各科室醫(yī)師熟練掌握相應(yīng)急危重癥及八大重點(diǎn)疾病急救處置流程，排前五位疾病診療指南。（9）危急值內(nèi)容、報(bào)告制度與處置流程；（10）多重耐藥菌管理、防控措施；（11）手術(shù)科室重點(diǎn)：落實(shí)手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病情觀察、非計(jì)劃二次手術(shù)、手術(shù)知情同意書（特別是手術(shù)替代方案）、委托授權(quán)書、醫(yī)患溝通記錄、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施。（13）醫(yī)務(wù)人員掌握各科室疾病診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)范使用（科室內(nèi)要統(tǒng)一、同病同治）（14）臨床醫(yī)生掌握抗菌藥物專項(xiàng)整治內(nèi)容（如：抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、微生物送檢率、抗菌藥物分級(jí)管理制度、術(shù)前預(yù)防用藥及特殊類抗菌藥物的申請(qǐng)、審批，激素的管理等），杜絕超說明書用藥。（15）要規(guī)范使用：病情告知書、住院告知書、特別聲明書、授權(quán)委托書、醫(yī)患溝通記錄等（16）醫(yī)技人員每月一次大型設(shè)備陽性率分析結(jié)果。（17）醫(yī)療廢物處置流程。五、病歷檢查選擇20份歸檔病歷，涵蓋：疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計(jì)劃再次手術(shù)病歷、住院超30天病歷等。手術(shù)患者病歷：部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后2小時(shí)必須有病程記錄、手術(shù)授權(quán)委托書、術(shù)后醫(yī)囑要詳細(xì)寫明觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，手術(shù)同意書中要有替代方案并交代可能發(fā)生的并發(fā)癥。輸血患者病歷：（1）要有輸血前評(píng)估、輸血后評(píng)價(jià)、輸血病程記錄、無指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時(shí)填寫不良反應(yīng)回報(bào)單。非計(jì)劃再次手術(shù)的，填報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，必須有科室或醫(yī)務(wù)部對(duì)原因的分析、討論、評(píng)價(jià)，明確是否為醫(yī)源性或非醫(yī)源性所導(dǎo)致，做好總結(jié)及下一步整改措施等，分析原因及內(nèi)容不附在病歷中，非計(jì)劃二次手術(shù)患者，必須上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件、再次簽手術(shù)知情同意書。住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結(jié)，全科查房記錄及討論（分析客觀原因），評(píng)價(jià)分析表上交（分析主觀原因）。死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專頁）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫(yī)務(wù)部章）（5）尸檢建議書，死亡原因不能填寫：XX呼吸循環(huán)衰竭，要填寫導(dǎo)致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。臨床路徑、單病種病歷管理六、新生兒科、ICU建設(shè)流程布局要按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置要有相關(guān)科室制度、崗位職責(zé)，發(fā)展規(guī)劃等