【正文】 第一篇：臨床合理用藥管理辦法臨床合理用藥管理辦法各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床藥物合理用藥管理，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《公立醫(yī)院藥品管理考核評(píng)價(jià)實(shí)施辦法》，特制定本工作方案。一、目的要求加強(qiáng)臨床合理用藥管理，保障群眾用藥安全。二、工作重點(diǎn)進(jìn)一步貫徹落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件，依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）、《湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》和等部門(mén)規(guī)范，及《市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《市公立醫(yī)院藥品管理考核評(píng)價(jià)實(shí)施辦法》，建立督查制度，定期對(duì)督查情況進(jìn)行公示和通報(bào)，并將結(jié)果納入科室及個(gè)人綜合考核指標(biāo)，督查各科室嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度，加強(qiáng)對(duì)抗菌處方進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警、干預(yù)，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物、氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用、不合格處方及不合理用藥的管理。規(guī)范細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)我院合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)路建設(shè)，規(guī)范開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，定期匯總分析并及時(shí)向臨床報(bào)告本醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)指導(dǎo)臨床合理用藥。住院病人病原學(xué)檢測(cè)送檢率≥50%。推進(jìn)臨床藥師制度建設(shè)。建立本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師制，建立臨床藥師準(zhǔn)入制度，按規(guī)范要求配備臨床藥師，提高臨床藥師隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。臨床藥師要參與臨床查房、用藥討論、監(jiān)測(cè)、咨詢(xún)，對(duì)藥物治療提出建議。要提供有關(guān)藥物咨詢(xún)服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)等，發(fā)揮臨床藥師在指導(dǎo)臨床合理用藥的作用。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品的日常監(jiān)管。對(duì)全院使用前十位的藥物使用的合理性進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用比例≥30%，采取限制使用措施。做好抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，督促各科室加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和申報(bào)。三、組織領(lǐng)導(dǎo)建立臨床合理用藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組。院部設(shè)立“鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院臨床合理用藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，成員包括醫(yī)務(wù)部、藥劑科、院感科、生物實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理部、院專(zhuān)家組。負(fù)責(zé)對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行督導(dǎo)活動(dòng)。下設(shè)“臨床用藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”）。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，具體負(fù)責(zé)日常工作，由李中興同志兼任辦公室主任。組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成員：醫(yī)務(wù)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織工作、制定培訓(xùn)方案、定期組織相關(guān)專(zhuān)家組對(duì)各科室住院病歷醫(yī)囑、門(mén)診處方等用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和考核。藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)督全院藥品質(zhì)量管理工作，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，做好藥品療效評(píng)價(jià)工作，收集藥品不良反應(yīng)，做好用藥咨詢(xún)并提供臨床用藥技術(shù)指導(dǎo)，院感科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染的各種檢測(cè)并對(duì)臨床用藥指導(dǎo)；生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)用藥最后環(huán)節(jié)的審核。四、考核內(nèi)容考核對(duì)象全院臨床科室的各級(jí)醫(yī)師?？己酥攸c(diǎn)門(mén)診及病區(qū)醫(yī)囑的合理性，門(mén)急診不合格處方。重點(diǎn)內(nèi)容：抗菌藥物分級(jí)管理，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物、氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用、全院使用前十位的藥物使用合理性管理，門(mén)診參保處方值100元以上的處方?？己朔绞娇己擞舍t(yī)務(wù)部組織，臨床合理用藥工作小組及專(zhuān)家小組實(shí)施督查，實(shí)行定期檢查或隨機(jī)抽查等方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。根據(jù)檢查實(shí)施情況，月累計(jì)執(zhí)行情況確定獎(jiǎng)懲。五、具體要求嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。特殊情況可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用 進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線（見(jiàn)附件1）。住院醫(yī)生處方權(quán)限為一線藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、二線藥物，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三線藥物。住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情況下，可用二、三線抗生素，但事后需報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類(lèi)別管理。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。特殊藥品使用需經(jīng)院內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診同意，由具有高級(jí)（包括副高）專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑，并填寫(xiě)“特殊使用類(lèi)抗菌藥物使用審核申請(qǐng)表”報(bào)醫(yī)務(wù)部審核備案后方可使用。申請(qǐng)表一式兩份，一份表格保留在病歷中備查，一份表格留醫(yī)務(wù)部備案，病歷中做好相關(guān)記錄。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。特殊使用類(lèi)抗菌藥物不能作為預(yù)防性用藥，特殊使用類(lèi)抗菌藥物的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，如結(jié)果中有對(duì)非限制或限制類(lèi)抗菌藥物敏感，則不建議選用特殊使用類(lèi)抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，在經(jīng)專(zhuān)家組專(zhuān)家會(huì)診審核通過(guò)后，可以使用上述藥物，但經(jīng)驗(yàn)性用藥不得超過(guò)5天。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，病歷中做好相關(guān)記錄，如需繼續(xù)使用，須專(zhuān)家會(huì)診同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部審核備案后方可繼續(xù)使用。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。加強(qiáng)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》制度落實(shí)。成立臨床用藥點(diǎn)評(píng)工作小組和專(zhuān)家小組，專(zhuān)家小組由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)小組工作人員負(fù)責(zé)處方及病歷點(diǎn)評(píng)的具體工作，用藥點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家小組對(duì)點(diǎn)評(píng)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、對(duì)結(jié)論進(jìn)行審核。按照《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》要求執(zhí)行，每月定期進(jìn)行處方和病歷點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)公示與通報(bào)，不合格處方及不合理用藥與科室及個(gè)人考核相掛鉤。臨床用藥點(diǎn)評(píng)工作小組組長(zhǎng)：成 員：臨床用藥點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家小組 組長(zhǎng)： 成員：加大臨床藥師制建設(shè)醫(yī)院配備12名專(zhuān)職臨床藥師。臨床藥師根據(jù)我院實(shí)際情況制定重點(diǎn)病歷用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃，書(shū)寫(xiě)藥歷50≥份/年。臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)查房，參與全