醫(yī)療安全不良事件分析報告(已修改)
2025-10-12 14:40 本頁面
【正文】 第一篇：醫(yī)療安全不良事件分析報告2016年度醫(yī)療（安全）不良事件分析報告XXXXXX人民醫(yī)院質(zhì)控科隨著人們法律觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)，對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步明確以“病人安全”為導(dǎo)向，自從2014年我院制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件報告制度及工作流程》以來，各科室嚴(yán)格監(jiān)控和管理，按規(guī)定及時、主動上報，2016年度各科室上報不良事件及藥品不良反應(yīng)312例，未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。一、2016年度不良事件數(shù)據(jù)匯總 ：圖1：圖2：，見圖4圖4 2016年與2015年各類不良事件對比，見圖5圖5—2016年112月趨勢圖，見圖6二、2016年各類不良事件匯總分析（一）醫(yī)療安全不良事件 1．醫(yī)療不良事件分類：圖7—醫(yī)療不良事件分類柏拉圖：：醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報7例，護(hù)士上報19例。絕大多數(shù)屬于Ⅳ級事件，占73%，主要是醫(yī)囑事件，Ⅲ級事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯誤等。醫(yī)囑事件16例，其中錄錯藥物數(shù)量5例、錄錯藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯患者3例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯誤2例，包括用法錯誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯誤；輸液反應(yīng)1例。（二）護(hù)理安全不良事件：，見圖11圖11—2016年與2015年護(hù)理不良事件對比：從圖圖11中看出：用藥錯誤共發(fā)生27例，比2015年增加8例，增長率42 %；墜床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長率91 %；管路事件13例，比2015年減少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導(dǎo)尿操作2例、輸液泵操作不當(dāng)2例、腎透析操作2例；標(biāo)本采集事件9例，包括用錯試管、血標(biāo)本溶血、試管錯誤、血標(biāo)本送檢延誤等。通過綜合評定，117例醫(yī)療護(hù)理安全不良事件分級情況，見圖10 Ⅳ級事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護(hù)理操作處置事件等，占21% Ⅲ級事件：87例，分別用藥錯誤、管路事件、跌倒事件、標(biāo)本采集事件、非預(yù)期壓瘡等，占75%，是2017年進(jìn)行質(zhì)量控制的重點(diǎn)。Ⅱ級事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。其中1例病人自服過量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉(zhuǎn)出院。（三）藥品不良反應(yīng)及不良事件本年度共上報藥品反應(yīng)149例，占全院不良事件的48%。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反應(yīng)。新的藥品不良反應(yīng)有5例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應(yīng)1例。另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯藥1例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時改正。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。（四）醫(yī)療器械設(shè)備不良事件本年度共上報20例，其中三類14例，包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時未報警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲1例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā)1例；二類6例，包括動脈接入止血器過敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無菌陰道擴(kuò)張器關(guān)節(jié)處斷裂1例、氧氣濕化瓶連接不牢固1例。對醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問題，均已通知供貨商，更換新產(chǎn)品，并從國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行可疑醫(yī)療器械不良事件上報，及時送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三、總結(jié)分析
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