【正文】 目 錄 上海市第十人民醫(yī)院手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度…………………………… 14 胃腸外科……………………………………………………………………………… 5 肝膽外科……………………………………………………………………………… 6 疝和腹壁外科手術(shù) …………………………………………………………………… 7 血管外科……………………………………………………………………………… 8 耳鼻咽喉科 ……………………………………………………………………… 910 眼科 ………………………………………………………………………………… 11 乳腺、甲狀腺科 ………………………………………………………………… 1214 胸心外科 ………………………………………………………………………… 1516 神經(jīng)外科 ………………………………………………………………………… 1718 骨科……………………………………………………………………………… 1920 婦產(chǎn)科…………………………………………………………………………… 2122 泌尿外科………………………………………………………………………… 2324 介入科 ………………………………………………………… ………………… 2527 心血管內(nèi)科 ……………………………………………………………………… 2829 呼吸內(nèi)科 …………………………………………………………………………… 30 1 上海市第十人民醫(yī)院 手術(shù)資格準(zhǔn)入、 分級管理 制度 為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)院 、學(xué)科、 醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合醫(yī)院 十一五規(guī)劃 和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本 制度 。 一、手術(shù)分類 ： 主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜 性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為： (一 ) 甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 (二 ) 乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。 (三 ) 丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 (四 ) 丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 注： 微創(chuàng) (腔內(nèi) )手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。 本科室未開展過的手術(shù)或兩年內(nèi)未進(jìn)行過的手術(shù)按新技術(shù)開展規(guī)定申報(bào)，手術(shù)級別上浮一等級。 具體手術(shù)項(xiàng)目由各科室 擬訂，報(bào)醫(yī)務(wù)處及分管院長審批后確定。 二、手術(shù)醫(yī)師分級 ： 根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 并在本院注冊 。 (一 )住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 年以內(nèi) ； 碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師 2 年以內(nèi)者 ；博士生畢業(yè)， 從事住院醫(yī)師 1 年以內(nèi)者 。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 年以上 ； 碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師 2 年以上者 ；博士生畢業(yè)， 從事住院醫(yī)師 1 年以 上 者 。（本科生、碩士生本專業(yè)工作年限累計(jì)超過兩年，博士生 本專業(yè)工作年限累計(jì)超過一年）。 (二 )主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以內(nèi)，或 應(yīng)屆 臨床博士生畢業(yè) 3 年 2 以內(nèi)者。 高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以上，或 應(yīng)屆 臨床博士生畢業(yè) 3 年以上者。 (三 )副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2 年以上者。 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上者。 (四 )主任醫(yī)師 附：擔(dān)任 ***級別醫(yī)生是指獲得相應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)資格，并在科內(nèi)實(shí)質(zhì)承擔(dān)相應(yīng)工作者。 三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍 ： (一 )低 年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。 (二 )高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。 (三 )低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。 (四 )高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。 (五 )低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。 (六 )高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新 開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。 (七 )主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 附：對符合手術(shù)范圍又能熟練掌握該類手術(shù)的醫(yī)師，原則上應(yīng)作為主刀醫(yī)生，上級醫(yī)生指導(dǎo)者，應(yīng)逐漸從主刀、一助、二助位置直到不上手術(shù)臺(tái)（每位置遞減可以以 5— 10 例為參考標(biāo)準(zhǔn)）。 四、手術(shù)審批權(quán)限 ： 手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 3 (一 )正常手術(shù) ： 甲類手術(shù)：由科主任 主持術(shù)前討論后 審 批 ， 醫(yī)療小組負(fù)責(zé)人 簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處 備案 。特殊病例 手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由 醫(yī)務(wù)處長或 業(yè)務(wù)副院長審批。 乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 丙類手術(shù)：由 醫(yī)療小組負(fù)責(zé)人 審批，主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 丁類手術(shù) ： 由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 開展重大的新手術(shù)以及探索性 (科研性 )手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。 (二 )特殊手術(shù) ： 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 有媒體介入或社會(huì)新聞熱點(diǎn)人物。 可能引起司法糾紛的。 同一病人 72 小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處 (科 )審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。 此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向 科主任 和 醫(yī)務(wù)處（ 總值班 ） 匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 注：已進(jìn)行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)。 五 、管理要求 ： 各 科室 和各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行 “ 手術(shù) 分級管理規(guī)范 ” ，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平初定后報(bào)醫(yī)院審 批 ， 特殊情況 上報(bào)各 4 市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對兩年 內(nèi) 發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故 （包括醫(yī)院內(nèi)部認(rèn)定） 的人員降一 級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級別，經(jīng)須醫(yī)院主管 部門 考核后裁定。 上級醫(yī)生不應(yīng)過多開展低級別手術(shù)，帶教、特殊手術(shù)、組內(nèi)人員配備不齊、緊急情況時(shí)例外，但各科室應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各級醫(yī)生主刀或參與手術(shù)的等級、例數(shù)，與考核掛鉤，督促各級醫(yī)生按本崗位職責(zé)全面發(fā)展。 各 科室 未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究 醫(yī)生和 科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。 明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為 、 保障醫(yī)療安全 、加強(qiáng)科室建設(shè)、合理構(gòu)建人才梯隊(duì)、 維護(hù)患者利益的有效措施，各 科室和 各級醫(yī)師必須嚴(yán)格 遵照執(zhí)行。 附：衛(wèi)生部規(guī)定 各級醫(yī)院手術(shù)范圍 （節(jié)選） 三級醫(yī)院：三級醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)的區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省 （市） 或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可完成甲乙丙丁各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重甲乙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。 5 普通外科 胃腸外科 ? 一級手術(shù) (1)闌尾切除術(shù)（包括腔鏡下闌尾切除術(shù)） (2)痔核 切除、肛旁膿腫切開引流 (3)清創(chuàng)縫合術(shù) (4)靜脈切開術(shù) ? 二級手術(shù) (1)小腸切除術(shù) (2)腹部損傷剖腹探查術(shù) (3)胃腸造瘺術(shù)、吻合術(shù) (4)胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù) (5)以上各類手術(shù)的腹腔鏡下手術(shù) ? 三級手術(shù) (1)胃部及十二指腸手術(shù) (2)直腸切除術(shù)、回盲部腸切除術(shù) (3)結(jié)腸癌根治術(shù) (4)胸、腹聯(lián)合損傷的救治手術(shù) (5)復(fù)雜環(huán)狀痔切除術(shù) (6)復(fù)雜高位肛瘺切除術(shù) (7)以上各類手術(shù)的腹腔鏡下手術(shù) ? 四級手術(shù) (1)腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合三種以上臟器切除術(shù) (2)新開展的各種手術(shù) 6 肝膽外科 ? 一級手術(shù) ? 二級手術(shù) (1)單純膽囊切除術(shù) (包括 LC) (2)單個(gè)肝囊腫開窗術(shù) (3)單純膽道鏡檢查 (4)肝膿腫切開引流術(shù) ? 三級手術(shù) (1)除四級以外的肝膽脾的各種手術(shù) (2)肝脾損傷的處理 (3)門脈高壓的各種分流及斷流術(shù) ? 四級手術(shù) (1)胰腺癌根治術(shù) (2)肝腫瘤左右半肝切除術(shù) (3)膽道癌根治術(shù)、復(fù)雜膽道再造術(shù) (4)胰管空腸內(nèi)引流術(shù)、胰管切開取石術(shù) (5)腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合三種以上臟器切除術(shù) (6)新開展的各種手術(shù) 7 疝和腹壁外科手術(shù) ? 一級手術(shù) (1) 傳統(tǒng)張力性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) ? 二級手術(shù) (1)Lichtenstein 無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) (2)疝環(huán)充填式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) (3)嵌頓性腹股溝疝松解復(fù)位術(shù) ? 三級手術(shù) (1)開放式腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) (2)開放式無張力切口疝修補(bǔ)術(shù) (3)絞窄性疝松解復(fù)位壞死組織切除＋疝修補(bǔ)術(shù) (4)復(fù)發(fā)或二次以上疝修補(bǔ)術(shù) ? 四級手術(shù) (1)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) (2)食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù) (3)腹壁巨大腫瘤（直徑大于１０ cm)切除術(shù) (4)腹腔間隔綜合癥手術(shù) (5)腹壁缺損修復(fù)手術(shù) 8 血管外科 ? 一級手術(shù) (1)動(dòng)脈栓塞取栓術(shù) (2)血管內(nèi)激光 微創(chuàng)技術(shù)治療大隱靜脈曲張 (3)外周動(dòng)脈造影術(shù) (4)人工血管造瘺術(shù) (5)動(dòng)靜脈置管溶栓術(shù) ? 二級手術(shù) (1)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) (2)外周動(dòng)脈瘤切除術(shù) (3)血管損傷探查術(shù) (4)外周動(dòng)脈經(jīng)皮血管成形術(shù) (5)外周動(dòng)脈支架置入術(shù)