重癥急性胰腺炎病理生理與治療doc(已修改)
2025-07-30 15:29 本頁面
【正文】 一、 前言 重癥胰腺炎具有發(fā)病急，進展快，對全身多器官功能可產(chǎn)生嚴重的損害，病死率高。及時正確的診斷和規(guī)范的治療能顯著降低死亡率，縮短住院周期，降低治療費用。邵陽醫(yī)專附屬醫(yī)院外科肖體君二、 診斷及分類 重癥急性胰腺炎診斷標準重癥胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并發(fā)癥(壞死、膿腫或假性囊腫)。①急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。②腹部體征：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征(GreyTurner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)。③可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥(血鈣 mmol／L)。④增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。⑤APACHEⅡ評分≥8分。Bahhazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級。 暴發(fā)性急性胰腺炎在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72 h內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術治療(包括充分液體復蘇)仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險，非手術治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。腹腔間隔室綜合征：腹腔內(nèi)壓(intraabdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般來講，當IAP≥25cmH2O(1cmH2O= kPa)時，就會引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominal partment syndrome，ACS)。本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。腹腔內(nèi)壓測定的簡便、實用方法是經(jīng)導尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導尿管向膀胱內(nèi)滴人100 ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。嚴重度分級1. 重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為I級， 2. 伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級，其中72h內(nèi)經(jīng)充分的液體復蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。分型 為便于臨床治療，可將重癥急性胰腺炎分為膽源性急性胰腺炎和非膽源性急性胰腺炎(一)膽源性急性胰腺炎,有膽總管下端結石影像學證據(jù)；（顯性黃疸）； ，或者以下2項者①膽囊內(nèi)小結石或微小結石(直徑 5 mm)；②ALP 125 U/ L； ALT 75 U/ L；③既往有膽石癥病史及膽絞痛或者膽源性胰腺炎發(fā)作史；④膽總管B超和CT示內(nèi)徑大于1 cm。病程分期全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。1．急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2．全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。 常見局部并發(fā)癥的診斷急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W檢查發(fā)現(xiàn)。影像學上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否，又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)的增強度不超過50Hu(正常區(qū)的增強為50～150Hu)。壞死感染的特點是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，增強CT證實壞死病灶存在，有時可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。胰腺膿腫發(fā)生于
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