內(nèi)分泌科護理不良事件分析(已修改)
2025-06-07 03:25 本頁面
【正文】 應(yīng)用根本原因分析法對患者 不滿意事件的分析 內(nèi)分泌科 高俊香 2 根本原因分析法 ? 定義：根本原因分析法是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具 ,該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面 ,而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。 ? 根本原因分析法強調(diào)找出事件在診療程序上的 近端原因 ,再追究組織系統(tǒng)與診療流程相關(guān)的 系統(tǒng)性根本原因 。 3 應(yīng)該進行根本原因分析 —— 事件 ? 警訊事件 ? 造成嚴重后果的不安全事件 （ 風險評估為一級 或二級的事件 ） ? 風險評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件 （整合型 RCA） ? 歸因 為 系統(tǒng) 問題的事件（利用 決策樹 判斷） ? 具特殊學習價值 的 事件 4 醫(yī)療機構(gòu)常見之警訊事件 院內(nèi)感染 呼吸器相關(guān)導致死亡與傷害 手術(shù)部位錯誤 治療延遲 藥物錯誤（配錯藥或給錯藥） 高警示性藥物事件 院內(nèi)跌倒或墜落導致嚴重后果 輸血錯誤 院內(nèi)自殺事件 病人約束導致嚴重后果 5 6 嚴重程度 發(fā)生頻率 異常事件嚴重度評估（ SAC） 7 不安全事件決策樹 8 根本原因分析法的執(zhí)行步驟 RCA團隊的組成及資料收集： ①組成 RCA團隊； ②事件調(diào)查與資料收集； ③事件還原并確認問題。 找出近端原因：可采用魚骨圖，原因樹，推移圖等。 確認根本原因： ① 根本原因不存在時，不良事件不會發(fā)生； ②根本原因被矯正或排除，不良事件不會 因為相同誘發(fā)因素而再發(fā)生； ③根本原因被矯正或排除，不會再有類似不 良事件發(fā)生。 設(shè)計并執(zhí)行改善行動計劃 9 RCA團隊組建 ? 最好不超過十人 ? 相關(guān)流程之一線工作人員： （成員的特質(zhì) 貓頭鷹型的人） ? 事件相關(guān)專業(yè)主管：能主導團隊運作 ? RCA指導者 10 人員 記錄 設(shè)備 地點 方法 流程 與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場目擊者，如臨床人員、病人、家屬等 任何與該時間相關(guān)的設(shè)備，如監(jiān)護儀器、麻醉機、呼吸機等 異常時間報告、臨床路徑、病歷、醫(yī)療設(shè)備維修記錄等 考慮做法、封閉現(xiàn)場、拍照存檔、 現(xiàn)場重現(xiàn) 、描述人員設(shè)備相關(guān)位置 必須收集的資料 事件調(diào)查與資料收集 11 時序法 人事表格 記事法 魚骨圖 如何讓事件重現(xiàn) RCA地圖工具 12 記事法 ? 張三， 17歲 女，因先天性心臟病，心肺移植為唯一的希望 ? 入境ＵＳ，等候移植三年，動員多發(fā)愛心 2/6 某一大人的器管捐出來，幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，最后找上張三。經(jīng)手的所有相關(guān)人員，后來回想起來，沒有人會留意去查捐助者及接受者的血型 ? 2/7 移植手術(shù)知道最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型 ? ２ /22 二周后，張三病逝 13 時序法 時間 事件 １／３１ Ａ病人于門診預約做右側(cè)ＴＫＲ，并簽署同意書 ２／４ Ａ病人到醫(yī)院報道，但因無空床而
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