【正文】 兒科學(xué) 主編 唐建華 普通高等教育國家級(jí) “ 十一五 ” 規(guī)劃教材 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 第 1節(jié) 支氣管哮喘 ?支氣管哮喘是由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和 T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥。 ?臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 案例 121 ?患兒，男， 2歲 6個(gè)月。因 “ 咳嗽、喘息 3天，加重半天 ” 入院?；純河谌烨盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，喘息，活動(dòng)后及夜間明顯，伴低熱。昨夜患兒咳嗽、喘息加重，煩躁，多汗，伴呼吸困難不能平臥?；純涸趮雰浩诿娌繚裾钶^重，一歲時(shí)開始出現(xiàn)喘息，已發(fā)作 3次，均出現(xiàn)在 “ 感冒 ” 之后。其父有 “ 過敏性鼻炎 ” 。體檢：體溫 ℃ 。神志清楚，精神稍差，煩躁，不能平臥。無皮疹及出血點(diǎn)。咽充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。呼吸急促，口周略發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，胸廓飽滿，雙肺叩診過清音，雙肺可聞及滿布的哮鳴音和少量粗濕羅音。輔助檢查： 109/L，中性 ，淋巴。胸片：提示肺氣腫。 1．請(qǐng)給出該患兒最可能的診斷。 2．需要與那些疾病鑒別？ 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 一、病因與發(fā)病機(jī)制 ?哮喘的病因非常復(fù)雜，一般認(rèn)為是一個(gè)與多基因遺傳有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，環(huán)境因素對(duì)發(fā)病也起重要的作用。 ?哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。多數(shù)人認(rèn)為，變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道反應(yīng)性增高及植物神經(jīng)功能障礙等因素相互作用，共同參與哮喘的發(fā)病過程。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 病因與發(fā)病機(jī)制 ?遺傳因素：流行病學(xué)調(diào)查表明，哮喘患者親屬患病率高于普通人群患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高，患者病情越嚴(yán)重。 ?促發(fā)因素：環(huán)境因素在哮喘發(fā)病中也起到重要的促發(fā)作用。相關(guān)的誘發(fā)因素較多，包括吸入性抗原和各種非特異性吸入物；感染；食物性抗原；藥物；氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等都可能是哮喘的誘發(fā)因素。 ?氣道高反應(yīng)性：是哮喘患者發(fā)病的一個(gè)重要因素。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 螨蟲（常見的過敏原 } 支氣管狹窄 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 臨床表現(xiàn) ?起病可急可緩，這與起病原因有關(guān)。嬰幼兒常有 1天～ 2天的上呼吸道感染的表現(xiàn)。 ?典型的表現(xiàn)是發(fā)作性，伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。 ?哮喘的發(fā)病特征有： ①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。 ②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。 ③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。 ④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。 與哮喘相關(guān)的癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 哮喘病人 夜深人靜，端坐呼吸，表情痛苦 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 哮喘持續(xù)狀態(tài) ?哮喘持續(xù)發(fā)作超過 24小時(shí)，經(jīng)合理使用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物，呼吸困難不能緩解者，稱之為哮喘持續(xù)狀態(tài)。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 輔助檢查 ?血液常規(guī)檢查 發(fā)作時(shí)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。 ?肺功能檢查 緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。 ?血?dú)夥治? 一般表現(xiàn)為低氧血癥。由于過度通氣可使 PaCO2下降，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。重癥哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，二氧化碳潴留，使 PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。 ?胸部 X線檢查 可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。 ?特異性過敏原的檢測(cè) 可作為發(fā)作誘因的參考。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) ①年齡 3歲，喘息發(fā)作 ≥3次； ②發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長； ③具有特異性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等； ④父母有哮喘病等過敏史； ⑤除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上第①、②、⑤條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作 2次，并具有第②、⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎 。 如同時(shí)具有第③和 (或 )第④條時(shí)，可考慮給予哮喘治療性診斷。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) ①年齡 ≥3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）； ②發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長； ③支氣管舒張劑有明顯療效； ④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 鑒別診斷 1．毛細(xì)支氣管炎 多見于嬰兒期，為呼吸道合胞病毒感染，也有呼吸困難和喘鳴，但是其呼吸困難發(fā)生較慢且對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差。 2．支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 可有咳嗽和哮喘樣發(fā)作，但是陣發(fā)性發(fā)作的特點(diǎn)不明顯，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，X線有助于診斷。 3．心源性哮喘 心源性哮喘見于左心心力衰竭。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部 X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征，心臟 B超和心功能檢查有助于鑒別。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 治療原則 ?要堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則。 ?在發(fā)作期，應(yīng)快速緩解癥狀，抗炎、平喘。 ?在緩解期，應(yīng)長期控制癥狀，抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 皮質(zhì)激素 ?是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制炎癥介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞 β2受體的反應(yīng)性。有三種給藥途徑。 1．吸入用藥 吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線的治療藥物。所用劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應(yīng)少。 2．口服用藥 病情較重的急性患兒，可口服潑尼松短程治療（ 1天～ 7天）。 3．靜脈用藥 嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈給予氫化可的松，一般靜脈使用 1天～ 7天，癥狀緩解即刻停止。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 吸入給藥（哮喘常見的給藥方式） 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 支氣管舒張藥 1． β2受體激動(dòng)劑