【正文】 第10章 婦產(chǎn)科疾病用藥、先兆早產(chǎn)及其用藥 早期先兆流產(chǎn)保胎的藥物治療 7 7 10 妊娠期高血壓及其用藥 11 11 12 12 12 引產(chǎn)、產(chǎn)后出血用藥 14 14 14 21 羊水栓塞及其藥物治療 21 22 22 真菌性陰道炎的藥物治療 22 滴蟲性陰道炎及其藥物治療 23 細(xì)菌性陰道病及其藥物治療 23 萎縮性陰道炎及其藥物治療 23 25 25 28 29 29 婦科惡性腫瘤的化療用藥 56 57 57 終止妊娠用藥 78 78 78本章包括下列常見疾病的藥物治療方案:1流產(chǎn)2妊娠期高血壓3妊娠晚期引產(chǎn)4產(chǎn)后出血5羊水栓塞)6妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥7陰道炎癥8功能失調(diào)性子宮出血9絕經(jīng)綜合征10多囊卵巢綜合征11子宮內(nèi)膜異位癥12婦科惡性腫瘤、先兆早產(chǎn)及其用藥流產(chǎn)(abortion)：孕婦于12周前終止妊娠者為早期流產(chǎn)，孕12周至不足28周終止妊娠者為晚期流產(chǎn)。妊娠滿28周至不足妊娠37周間分娩者為早產(chǎn)(premature delivery)，如此間妊娠期婦女出現(xiàn)規(guī)律宮縮，伴有宮頸管進行性縮短，宮口開大小于2cm為先兆早產(chǎn)(threatened premature delivery)。、早期先兆流產(chǎn)保胎的藥物治療①黃體功能不足者，應(yīng)用黃體酮(progesterone)一次10～20mg，一日或隔日肌內(nèi)注射1次；或應(yīng)用絨促性素(HCG)3000U，隔日肌內(nèi)注射1次。②甲狀腺功能低下者，應(yīng)用小劑量甲狀腺素()口服。無繼續(xù)妊娠禁忌證，應(yīng)用子宮松弛藥保胎治療。主要有以下幾種:硫酸鎂用于先兆流產(chǎn)和先兆早產(chǎn)()。223。腎上腺素受體激動劑利托君(ritodrine)。目前為國內(nèi)首選、有效藥物。上述藥物使用受限制或無效時，《臨床診療指南》(婦產(chǎn)科分冊)推薦使用。硝苯地平()或吲哚美辛()。硝苯地平的使用方法為10mg舌下含服，每4～6小時1次應(yīng)用不應(yīng)超過3日。用藥中密切注意妊娠期婦女心率及血壓變化。不良反應(yīng)有母體血壓下降，心悸、胎盤屏障血流減少、胎心率減慢。禁忌證為充血性心力衰竭、主動脈瓣狹窄，嚴(yán)重腎臟疾病。對已用硫酸鎂者慎用，以防血壓急劇下降。吲哚美辛限在32周前短期(1周)選用。初始劑量50～100mg,然后25～50mg，每4～6小時1次，應(yīng)用不超過3日。大劑量長期應(yīng)用可使胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，胎尿減少，腎功能受損。用藥期間應(yīng)檢測羊水量和胎兒動脈導(dǎo)管血流?？s宮素受體拮抗藥：阿托西班。利托君 Ritodrine 【適應(yīng)證】 用于預(yù)防妊娠20周以后的早產(chǎn)?！咀⒁馐马棥?1)對于緊急入院的患者，應(yīng)對子宮頸口的開大、展平及出血情況進行綜合評價，制定安全的給藥方案后，嚴(yán)密監(jiān)護下給藥，應(yīng)避免不必要的用藥。(2)診斷為早產(chǎn)并適用本品者，最初用靜脈滴注，隨后口服維持治療，密切監(jiān)測子宮收縮和副作用，以確定最佳用量。根據(jù)孕婦情況，靜脈滴注時要經(jīng)常監(jiān)測妊娠子宮收縮頻率、心率、血壓和胎兒的心率。(3)靜脈滴注時，應(yīng)密切監(jiān)測孕婦的血壓、脈搏及胎兒心跳速率。密切關(guān)注胎兒情況，特別是用于急性胎兒窘迫時，如果胎兒情況惡化，需立即停藥。胎兒心跳每分鐘可能增加25次以上，但通常很少見。(4)為預(yù)防由腔靜脈癥候群引起的低血壓，靜脈滴注時應(yīng)保持左側(cè)臥位。(5)避免用于心臟病或潛在心臟患者。(6)在延長輸液期間，密切監(jiān)測有糖尿病患者或排鉀利尿患者的生化指標(biāo)變化。因本品可以升高血糖及降低血鉀，故糖尿病患者及使用排鉀利尿劑的患者慎用。停藥后24小時內(nèi)轉(zhuǎn)為正常。(7)本品治療后曾有孕婦發(fā)生肺水腫的報告，原因包括患有心臟病、持續(xù)性心動過速(超過140次/分)、子癇以及與皮質(zhì)類固醇并用，因此要嚴(yán)密監(jiān)測患者，避免體液過多。如發(fā)生肺水腫立即停止用藥。(8)胎兒酸中毒時，繼續(xù)監(jiān)測是必要的，少數(shù)嚴(yán)重酸中毒(pH)的情況，不宜使用。(9)當(dāng)使用本品預(yù)防早產(chǎn)、延緩分娩是因為絨毛膜羊膜未成熟而提早破裂的情況時，要考慮是否會有絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，用藥要謹(jǐn)慎。(10)持續(xù)靜脈滴注需定期進行血液檢查。(11)，應(yīng)加強監(jiān)護?！窘勺C】 (1)妊娠不足20周的妊娠期婦女禁用。(2)延長妊娠對孕婦和胎兒構(gòu)成危險的下列情況禁用：①分娩前任何原因的大出血，特別是前置胎盤及胎盤剝落；②子癇及嚴(yán)重的先兆子癇；③胎死腹中；④絨毛膜羊膜炎；⑤孕婦有心臟病及危及心臟機能的情況；⑥肺性高血壓；⑦孕婦甲狀腺機能亢進；⑧未控制之糖尿病患者；⑨重度高血壓?！静涣挤磻?yīng)】 (1)常見靜脈滴注常出現(xiàn)孕婦和胎兒心跳速率增加，對健康孕婦心跳速率宜避免超過每分鐘140次。適當(dāng)減少劑量或停止輸注會很快恢復(fù)正常。(2)嚴(yán)重不良反應(yīng)：肺水腫、肺水腫合并心功能不全；白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏癥；心律不齊、在多胎妊娠情況下，可能在給予麻醉藥后立即從心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停；橫紋肌溶解癥(肌肉痛、無力感、磷酸肌酸激酶升高、血和尿中的肌紅蛋白升高)；新生兒腸閉塞、新生兒心室中隔肥大；因β2受體激動劑所致的血清鉀低下、休克、黃疸、StenvensJohnson綜合征。(2)其他不良反應(yīng)：①心血管系統(tǒng)，如室上性心動過速、心悸、心動過速、有時出現(xiàn)面色潮紅、胸痛、呼吸困難、罕見心電圖異常(STT的異常)、顏面疼痛，胎兒心動過速、心律不齊；②肝臟系統(tǒng)，如肝功能損害(門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等升高)；③血液系統(tǒng)，如血小板減少；④精神神經(jīng)系統(tǒng)，如振顫、麻木感、頭痛、四肢末端發(fā)熱感、無力感、出汗、眩暈；⑤消化系統(tǒng)，如惡心感、嘔吐、便秘、伴淀粉酶升高的唾液腺腫脹；⑥過敏癥，如皮疹、瘙癢、紅斑、腫脹；⑦給藥部位血管痛、靜脈炎；⑧其他不良反應(yīng)，如一過性血糖升高、磷酸肌酸激酶升高、尿糖變化、發(fā)熱，出冷汗：⑨孕婦用過β擬交感神經(jīng)劑，其嬰兒有低血鈣、低血糖、腸梗阻等的癥狀?！居梅ê陀昧俊靠诜? 常用量，最初24小時，一次10mg，每2小時1次；此后，一次10～20mg，每4～6小時1次。維持量一日80～120mg，一日總量不超過120mg，平均分次給藥。如有必要延長妊娠時間，可繼續(xù)口服用藥，用于維持治療。維持治療應(yīng)于靜脈滴注結(jié)束前30分鐘開始。靜脈滴注： 臨用前，將本品100mg用5%。常用量，，直至達到預(yù)期效果，～，待宮縮停止，繼續(xù)用藥至少12～18小時，隨后口服維持治療?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸利托君片：10 mg。鹽酸利托君注射液：5ml∶50mg。阿托西班 Atosiban 【適應(yīng)證】 用于18歲以上、孕齡24～33周、胎兒心率正常的孕婦，在其規(guī)律性宮縮達每30分鐘4次以上，每次持續(xù)至少30秒，并伴宮頸擴張1～3cm(初產(chǎn)婦0～3cm)、宮頸管消失50%以上的時候，推遲其即將出現(xiàn)的早產(chǎn)。【注意事項】 (1)胎膜早破的患者慎用。(2)治療應(yīng)在確診早產(chǎn)后盡快開始。(3)給藥時應(yīng)監(jiān)測宮縮和胎兒心率。(4)宮縮持續(xù)存在時，應(yīng)考慮替換療法。(5)本品用于多胎妊娠的療效尚未確定?！窘勺C】 孕齡少于24周或超過33周、孕齡超過30周胎膜早破、宮內(nèi)胎兒生長遲緩和胎兒心率異常、產(chǎn)前子宮出血須立即分娩、子癇和重度先兆子癇須分娩、宮內(nèi)胎兒死亡、宮內(nèi)感染可疑、前置胎盤屏障、胎盤屏障分離、繼續(xù)懷孕對母親或胎兒有危險的患者禁用。【不良反應(yīng)】 常見惡心、頭痛、頭暈、潮紅、嘔吐、心悸、低血壓、注射部位反應(yīng)和高血糖癥。少見發(fā)熱、失眠、瘙癢和出疹?！居梅ê陀昧俊?靜脈注射或靜脈滴注：，靜脈注射，注射時間不少于1分鐘；緊接著以每分鐘300μg的速度靜脈滴注3小時；然后以每分鐘100μg的速度靜脈滴注適當(dāng)時間，最長可滴注45小時。整個療程總劑量不宜超過330mg?！局苿┡c規(guī)格】 醋酸阿托西班注射液：(1)∶(以阿托西班計)；(2)5ml∶(以阿托西班計)《臨床診療指南》(婦產(chǎn)科分冊)推薦于早產(chǎn)、前置胎盤屏障、胎膜早破，以及各種高危妊娠孕周未滿34周而7日內(nèi)有可能早產(chǎn)分娩者使用糖皮質(zhì)激素：地塞米松(見第5章內(nèi)分泌代謝疾病用藥)5mg肌內(nèi)注射，每12小時一次，共4次；或倍他米松(見第5章內(nèi)分泌代謝疾病用藥)，肌內(nèi)注射一次12mg，每12小時一次，共2次。用藥24小時以上可起到促胎肺成熟作用。 妊娠期高血壓及其用藥妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders plicating pregnancy)包括妊娠20周后發(fā)生的妊娠期高血壓、子癇前期、子癇；以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓。該病以高血壓、蛋白尿為主要特征，伴有全身多器官損害，嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷、腦出血、心功能衰竭、胎盤屏障早剝、DIC等。 當(dāng)出現(xiàn)溶血、AST及ALT升高、血小板減少時，稱為HELLP綜合征，此病是妊娠高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥。 治療原則為鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠。①血壓≥160/110mmHg 或舒張壓≥110mmHg，或慢性高血壓妊娠前已用抗高血壓藥物者，需降壓治療。②重度子癇前期需給予解痙、降壓治療等。孕周大于34周，根據(jù)母兒情況，嚴(yán)密監(jiān)護母兒狀況，促胎肺成熟，必要時終止妊娠；孕周達34周或積極治療24～48小時后無明顯好轉(zhuǎn)，可考慮終止妊娠；子癇發(fā)作需要及時控制抽搐、防治并發(fā)癥，及時終止妊娠。③子癇：表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷、肌肉僵硬、全身痙攣，持續(xù)1～，其間無呼吸動作，此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但仍昏迷。患者表現(xiàn)為劇烈頭痛、視物模糊、子癇、顱內(nèi)出血、充血性心力衰竭、少尿、腎功能不全時，需迅速控制血壓；在有效解痙及控制血壓的情況下，根據(jù)母兒狀況，決定分娩時機和方式。①地西泮(見第1章神經(jīng)與精神疾病用藥)。②冬眠合劑：估計6小時內(nèi)分娩者禁用。多首選冬眠合劑Ⅲ號：哌替啶100mg＋異丙嗪50mg，1/2全量肌內(nèi)注射或溶于25%葡萄糖注射液10ml，5～10分鐘緩慢靜脈注射。冬眠合劑I號：氯丙嗪50mg＋哌替啶100mg＋異丙嗪50mg， 1/2～1/3全量肌內(nèi)注射或溶于25%葡萄糖注射液10ml靜脈緩?fù)?～10分鐘。用藥中應(yīng)臥床休息，防止突然坐起及站立引起體位性休克。肝功能正常者方可輔助應(yīng)用。僅用于硫酸鎂應(yīng)用效果不佳，③其他鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類(見第1章神經(jīng)與精神疾病用藥)、嗎啡(見第17章麻醉用藥)。首選硫酸鎂。用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐、預(yù)防重度子癇發(fā)展為子癇、子癇前期臨產(chǎn)前用藥。常用方案：①25%硫酸鎂靜脈滴注；②根據(jù)血壓情況，可加用25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，雙側(cè)臀肌深部肌內(nèi)注射。首選肼屈嗪(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)；次選拉貝洛爾(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)，口服，一次100mg，一日2次，最大量一日240mg；硝苯地平(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)：口服，一次10mg，一日3次，24小時總量不超過60mg。尼莫地平(見第1章神經(jīng)與精神疾病用藥)；甲基多巴(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)。注意事項：血壓不能降至過低且或波動太大，防止發(fā)生腦血管意外或胎盤屏障早剝，維持收縮壓在140mmHg，舒張壓在90mmHg為宜。 高血壓危象者可選用硝酸甘油(見第4章神經(jīng)與精神疾病用藥)、酚妥拉明(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)、硝普鈉(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)：不宜在妊娠期使用。伴有全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫者，可適當(dāng)應(yīng)用呋塞米(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)；甘露醇(見第1章神經(jīng)與精神疾病用藥)。硫酸鎂 Magnesium Sulfate【適應(yīng)證】作為抗驚厥藥，用于妊娠高血壓綜合征，降低血壓，治療先兆子癇和子癇，也用于早產(chǎn)。【注意事項】(1)應(yīng)用硫酸鎂注射液前須查腎功能，腎功能不全者慎用，用藥量應(yīng)減少。(2)有心肌損害、心臟傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)慎用或不用。(3)每次用藥前和用藥過程中，定時做膝腱反射檢查，測定呼吸次數(shù)，觀察排尿量，抽血查血鎂濃度值，出現(xiàn)膝腱反射明顯減弱或消失，或呼吸次數(shù)每分鐘少于14～16次，每小時尿量少于25～30ml或24小時少于600ml，應(yīng)及時停藥。(4)用藥過程中突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸急促，應(yīng)及時聽診，必要時胸部X線攝片，以便及早發(fā)現(xiàn)肺水腫。(5)如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象，可用鈣劑靜脈注射解救，常用10%葡萄糖酸鈣注射液10ml緩慢注射。(6)保胎治療時，不宜與β腎上腺素受體激動藥，如利托君同時使用，否則容易引起心血管的不良反應(yīng)?！窘勺C】 哺乳期婦女?！静涣挤磻?yīng)】 (1)靜脈注射常引起皮膚潮紅、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時可引起惡心、嘔吐、心悸、頭暈，個別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失。(2)腎功能不全，用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積蓄，血鎂濃度達5mmol/L時，可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺反應(yīng)遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開始受抑制，血鎂濃度達6mmol/L時可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯，濃度進一步升高，可使心跳停止。(3)連續(xù)使用硫酸鎂可引起便秘，部分患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后好轉(zhuǎn)。(4)極少數(shù)血鈣降低，再現(xiàn)低鈣血癥。(5)鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高血鎂癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象；(6)少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫?！居梅ê陀昧俊快o脈注射或靜脈滴注。臨用前，～4g用25%葡萄糖注射液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，注射時間5分鐘；或?qū)⒈酒?5g(25%硫酸鎂注射液60ml)用5%葡萄糖注射液1000ml稀釋后緩慢靜脈滴注，滴注速度為每小時1～2g。(1)中重度妊娠高血壓癥、先兆子癇和子癇 ～4g，然后以每小時1～2g的速度靜脈滴注維持，24小時總量為30g，根據(jù)膝腱反射、呼吸次數(shù)和尿量監(jiān)測而定。(2)早產(chǎn)與妊娠高血壓癥 首次緩慢靜脈注射4g，然后以每小時2g的速度靜脈滴注，直到宮縮停止后2小時，以后口服β腎上腺素受體激動藥維持?！局苿┡c規(guī)格】 硫酸鎂注射液：(1)10ml∶1g；(2)10ml∶。 引產(chǎn)、產(chǎn)后出血用藥 促宮頸成熟藥物：適用于晚期引產(chǎn)、高危妊娠和過期妊娠。對有陰道分娩條件者，使用前行宮頸Bishop評分小于6分；胎兒宮內(nèi)狀況評估無胎兒窘迫者