【正文】 目 錄第一章 手術(shù)室護(hù)理工作制度一 護(hù)士素質(zhì)二 護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度與管理辦法三 手術(shù)室管理制度四 手術(shù)室工作制度五 手術(shù)物品清點(diǎn)制度六 手術(shù)室查對(duì)制度七 手術(shù)室感染監(jiān)控制度八 手術(shù)室消毒隔離制度九 感染手術(shù)的消毒隔離制度十 手術(shù)室安全管理制度十一 手術(shù)室交接班制度十二 手術(shù)室接送患者制度十三 手術(shù)室儀器設(shè)備管理制度十四 手術(shù)室藥品管理使用制度十五 手術(shù)室醫(yī)療差錯(cuò)事故防范制度十六 手術(shù)室衛(wèi)生清潔制度十七 實(shí)習(xí)生管理制度十八 手術(shù)安全核查制度十九 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度二十 手術(shù)標(biāo)本管理制度二十一 手術(shù)室工作防護(hù)制度二十二 壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診療規(guī)范及報(bào)告制度二十三 壓瘡的防范管理制度二十四 手術(shù)室壓瘡預(yù)防二十五 手術(shù)室訪視制度二十六 體位擺放制度二十七 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度二十八 手術(shù)確認(rèn)制度二十九 手部衛(wèi)生管理制度三十 防范導(dǎo)管滑脫管理制度三十一 手術(shù)室與病房護(hù)理交接登記制度三十二 手術(shù)患者與ICU護(hù)理交接登記制度三十三 急診科與手術(shù)室護(hù)理交接登記制度三十四 搶救工作制度三十五 輸血查對(duì)制度三十六 患者身份識(shí)別確認(rèn)制度及措施三十七 腕帶標(biāo)識(shí)制度三十八 墜床的報(bào)告制度第二章 崗位職責(zé)一 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)二 手術(shù)室主任護(hù)師職責(zé)三 手術(shù)室主管護(hù)師職責(zé)四 手術(shù)室護(hù)師職責(zé)五 手術(shù)室護(hù)士職責(zé)六 手術(shù)室主班護(hù)士職責(zé)七 手術(shù)室巡回護(hù)士職責(zé)八 手術(shù)室器械護(hù)士職責(zé)九 手術(shù)室值班護(hù)士職責(zé)十 手術(shù)室器械室護(hù)士職責(zé)十一 手術(shù)敷料室護(hù)士職責(zé)十二 手術(shù)室護(hù)理員職責(zé)十三 手術(shù)室衛(wèi)生員職責(zé)十四 手術(shù)室監(jiān)控護(hù)士職責(zé)第3章 手術(shù)室護(hù)理工作流程、 應(yīng)急預(yù)案及程序一、手術(shù)中物品清點(diǎn)不清時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程二、手術(shù)中發(fā)生電灼傷的應(yīng)急預(yù)案及流程 三、術(shù)中輸錯(cuò)血的應(yīng)急預(yù)案及流程四、手術(shù)開錯(cuò)部位時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程五、術(shù)中給錯(cuò)藥的應(yīng)急預(yù)案及流程六、病人墜床時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程七、接錯(cuò)病人的應(yīng)急預(yù)案及流程 八、手術(shù)中接觸感染物或意外利器傷(針刺傷)的應(yīng)急預(yù)案及流程 九、防止手術(shù)中病人壓瘡的預(yù)案應(yīng)急預(yù)案及流程 十、被困電梯時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程 十一、工作中遭遇醉酒或暴徒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程 十二、術(shù)中吸引器故障的應(yīng)急預(yù)案及流程 十三、手術(shù)室中心供氧突然停止的應(yīng)急預(yù)案及流程 十四、發(fā)生火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案及流程 十五、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案及流程 十六、停電和突然停電應(yīng)急預(yù)案及流程 十七、輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程 十八、手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程 十九、藥物過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及流程 二十、關(guān)于封存反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案及流程二十一、手術(shù)室與病房、ICU護(hù)理交接流程 二十二、急診與病房、ICU、手術(shù)室護(hù)理交接流程二十三、手術(shù)確認(rèn)工作流程 二十四、輸血的核對(duì)程序 一 護(hù)士素質(zhì).(一)儀表 1 、儀表端莊，著裝規(guī)范。衣帽、頭花整齊統(tǒng)一，穿護(hù)士鞋，穿同膚色長(zhǎng)筒襪，衣領(lǐng)及裙邊不外露。2 、不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡，不染有色指(趾)甲。3 、不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉，后不過(guò)頸，佩戴胸牌于工作服左上口袋處。 (二)、儀態(tài)1 、精神飽滿，儀態(tài)端莊，態(tài)度和藹，禮貌待人。2 、熟知病人的姓名，稱謂尊重，愛護(hù)體貼病人。3 、站立、行走姿勢(shì)優(yōu)美。步態(tài)輕盈敏捷，符合護(hù)士禮儀要求( 三)、工作行為1 、嚴(yán)格遵守護(hù)理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。2 、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律、不遲到、不早退、不電話請(qǐng)假。3 、耐心詢問(wèn)，實(shí)行首問(wèn)、首迎負(fù)責(zé)制。4 、工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語(yǔ)。 工作中做到四輕：說(shuō)話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。 不談?wù)摬∪穗[私，暴露病人的操作應(yīng)注意遮擋。 堅(jiān)守工作崗位，必須外出時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假。 護(hù)士長(zhǎng)上午不外出，其他時(shí)間外出時(shí)，向值班護(hù)士通報(bào)去向。 上班時(shí)間手機(jī)一律設(shè)置在振動(dòng)狀態(tài)，操作時(shí)嚴(yán)禁接打手機(jī)。 二 護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度與管理辦法 (一) 護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件， 包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥(非難免壓瘡、靜脈炎等)、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件(燙傷、自殺、走失)等情況。I (二) 不良事件分級(jí)1 、警告事件 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。不良事件 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。 3 、未造成后果事件 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 4 、隱患事件 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。(三) 護(hù)理不良事件報(bào)告流程 發(fā)生不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理交班報(bào)告上真實(shí)記錄病情變化、處理及護(hù)理措施。2 、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)了解情況，于24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào)，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級(jí)別，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施。3 、護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀報(bào)告表，對(duì)病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評(píng)價(jià)整改效果。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期進(jìn)行根因分析。尋找事件發(fā)生的根本原因， 進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，制定相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。(四) 管理 加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識(shí)，營(yíng)造非處罰性不良事件上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理水員主動(dòng)止報(bào)不良事件。 1 、對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施。 2 、對(duì)于主動(dòng)上報(bào)他人發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采取必要的密措施，并給予鼓勵(lì)。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生者提出表?yè)P(yáng)。 3 、如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或采取積極有效的措施減少護(hù)理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度對(duì)責(zé)任人處以罰款或待崗、免職等處罰，并扣罰護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月獎(jiǎng)金。 三 手術(shù)室管理制度手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類人員職責(zé)，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。熟練無(wú)菌技術(shù)操作，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。 所有新調(diào)入手術(shù)科室的醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師和進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師必須完成崗前培訓(xùn)，方可進(jìn)入手術(shù)室參加手術(shù)。培訓(xùn)工作由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。 進(jìn)入手術(shù)室的工作人員和參觀人員，必須更換手術(shù)室專用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必須遮住頭發(fā)，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手術(shù)室。手術(shù)人員外出，必須更換衣服，以防交叉感染。 病員進(jìn)入手術(shù)室前，宜先更換病員服，防止在手術(shù)室內(nèi)更換病人衣物。手術(shù)病人必須在病房更換清潔衣服或脫掉衣服、鞋襪進(jìn)入手術(shù)室。 嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)章制度，保持室內(nèi)肅靜和整潔，禁止喧嘩、吸煙。凡不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)拒絕進(jìn)入手術(shù)室。 上班時(shí)間，謝絕會(huì)客。非手術(shù)室工作人員不得無(wú)故在手術(shù)室逗留，參與維修機(jī)械的人員必須更換衣服后方可進(jìn)入手術(shù)室。 進(jìn)入手術(shù)室教師見習(xí)、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生參觀手術(shù)，須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、手術(shù)室主任和手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，團(tuán)體參觀須報(bào)醫(yī)務(wù)科經(jīng)院方領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)接受院方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。嚴(yán)格控制進(jìn)出手術(shù)室人員，與手術(shù)無(wú)關(guān)人員一律不允許入內(nèi)， 患嚴(yán)重上感、面、頸、手部感染者不可進(jìn)入手術(shù)室。擇期手術(shù)通知單應(yīng)于術(shù)前一日上午10點(diǎn)以前送交手術(shù)室，口頭通知無(wú)效。手術(shù)室主任、護(hù)士長(zhǎng)安排參加手術(shù)人員，備好手術(shù)所需器物、藥品。急診手術(shù)可先電話通知，再補(bǔ)通知單。急癥手術(shù)通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。各手術(shù)科室宜事先做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)在預(yù)定時(shí)間提前30分鐘到手術(shù)是做好準(zhǔn)備，因故而改、增加或停止手術(shù)，應(yīng)提前與手術(shù)室取得聯(lián)系，及時(shí)予以通知。1院醫(yī)師參加完成，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)手術(shù)，否則，手術(shù)室有權(quán)不予安排手術(shù)。1無(wú)菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，條件不允許情況下可先做無(wú)菌手術(shù)，后座有菌手術(shù)，以避免交叉感染。每次手術(shù)完畢后和每日工作結(jié)束時(shí)，都應(yīng)徹底洗刷地面，清除污染、敷料和雜物等。1手術(shù)室人員要熟悉室內(nèi)物品的放置及使用方法，熟悉手術(shù)步驟、搶救預(yù)案。1手術(shù)室接手術(shù)患者時(shí)、手術(shù)人員在手術(shù)前、麻醉人員在麻醉前應(yīng)認(rèn)真查對(duì)，防止差錯(cuò)。1手術(shù)中，手術(shù)人員應(yīng)集中精力，手術(shù)室人員熟練掌握無(wú)菌操作技術(shù)，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，密切配合手術(shù)，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無(wú)關(guān)的事，須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)或科主任同意。1手術(shù)室的藥品、器械、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放置固定位置，做到急救藥品齊全、器材性能良好，使用有記錄，手術(shù)器械一般不準(zhǔn)外借，如需外借時(shí)，須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)或科主任同意。 1手術(shù)室對(duì)施行手術(shù)的患者應(yīng)做好登記，各類報(bào)表、檢測(cè)結(jié)果按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)，如有感染協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，查找感染環(huán)節(jié)，及時(shí)進(jìn)行整改。1遵守安全保衛(wèi)制度，除值班人員外，其他人員一律不得在手術(shù)室留宿。1科室內(nèi)不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。手術(shù)室常規(guī)準(zhǔn)備急診專用器械、輔料等，隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作，如無(wú)特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急診手術(shù)。2連臺(tái)手術(shù)、須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和手術(shù)室消毒隔離制度，做到一絲不茍。 四 手術(shù)室工作制度手術(shù)室人員應(yīng)熟悉室內(nèi)各種物品的放置及使用方法，熟悉手術(shù)步驟，搶救措施，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，熟練掌握無(wú)菌操作技術(shù)。 接手術(shù)患者時(shí)，需帶病理并核對(duì)患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及術(shù)前用藥、常規(guī)準(zhǔn)備情況、 防止差錯(cuò)。建立手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)，應(yīng)按卡片進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)檢查器械性能，以保證使用。手術(shù)包必須標(biāo)明滅菌有效日期、打包人代號(hào)和手術(shù)包名稱。 ，由手術(shù)二助、巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同清點(diǎn)，并作準(zhǔn)確記錄。密切配合手術(shù)，正確執(zhí)行醫(yī)囑。 手術(shù)完畢，安全送患者離室，及時(shí)清潔、整理手術(shù)間。 手術(shù)使用的器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒處理，有特殊感染按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行特殊處理。負(fù)責(zé)保管和送檢手術(shù)采集的各種標(biāo)本，同病理科嚴(yán)格交接手續(xù)。 手術(shù)室的藥品、敷料、各種醫(yī)療器械和大型儀器，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，有交接記錄。嚴(yán)格藥品管理，急救、麻醉藥品與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，定放位置；麻醉、劇毒藥品應(yīng)加鎖保管；器械類定時(shí)檢修，做到急救藥品齊全、器材性能良好，保證使用。手術(shù)器械一般不準(zhǔn)外借，如需外借，須經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意。 1嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒監(jiān)測(cè)制度，做好手術(shù)室的衛(wèi)生整潔，每周徹底清掃消毒一次，定期檢查無(wú)菌消毒劑的濃度、數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充，更換。每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、手、消毒液、物體表面消毒后物品等）。1落實(shí)醫(yī)療安全防范措施，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章、 醫(yī)院管理制度和操作規(guī)程，保證醫(yī)療質(zhì)量。 五 手術(shù)物品清點(diǎn)制度 器械護(hù)士應(yīng)比手術(shù)醫(yī)生早15—20分鐘上臺(tái)，整理好器械臺(tái)及手術(shù)中必須之用物，物品定位放置。 清點(diǎn)物品前，巡回護(hù)士應(yīng)將隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術(shù)區(qū)的紗布、棉球等徹底清理，于手術(shù)開始前，將裝有這些物品的垃圾袋封閉放于手術(shù)間外。 手術(shù)開始前，器械護(hù)士、巡回護(hù)士的手術(shù)二助共同逐項(xiàng)清點(diǎn)器械臺(tái)上所有物品，巡回護(hù)士做好登記（手術(shù)物品清點(diǎn)單），術(shù)中臨時(shí)增加的器械或敷料，應(yīng)隨時(shí)補(bǔ)記。 每次清點(diǎn)完畢，器械護(hù)士應(yīng)核對(duì)登記數(shù)目，核對(duì)準(zhǔn)確后方可確定。 不得與麻醉醫(yī)生、實(shí)習(xí)學(xué)生及其他參觀手術(shù)的人員清點(diǎn)物品。 手術(shù)開始后，所有用過(guò)的、清點(diǎn)登記過(guò)的物品不得扔入臺(tái)下垃圾桶內(nèi)，而應(yīng)放入專用的容器內(nèi)。 器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回術(shù)中使用過(guò)的器械，收回結(jié)扎、縫扎線的殘端，醫(yī)生不得自行拿取器械，暫不用的物品應(yīng)及時(shí)交回護(hù)士，不得亂丟或堆在手術(shù)區(qū)。 深部手術(shù)、填塞紗墊或留置止血鉗時(shí)，術(shù)者應(yīng)及時(shí)告知助手和器械護(hù)士，術(shù)中需用剝離球時(shí)，剝離球應(yīng)用鉗夾持住，防止遺漏。切開引流術(shù)，創(chuàng)口內(nèi)填入的紗布、引物流等，應(yīng)將其種類和數(shù)量記錄在護(hù)理清點(diǎn)單上，術(shù)后取出時(shí)應(yīng)與記錄單上的記錄相符，以免遺留于患者體內(nèi)。 凡手術(shù)臺(tái)上掉落的器械、敷料等物品，均應(yīng)及時(shí)撿起，告知器械護(hù)士，放在臺(tái)下專用容器內(nèi)，以便清點(diǎn)，未經(jīng)巡回護(hù)士允許，任何人不得拿出手術(shù)間。 關(guān)閉體腔及縫合皮膚前，器械護(hù)士、巡回護(hù)士與手術(shù)二助共同仔細(xì)清點(diǎn)術(shù)中用物，若數(shù)目與記錄單不符，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生查 找，查找不到不能關(guān)閉體腔，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。 1醫(yī)生和其他人員不得向器械護(hù)士要紗布、紗墊等物品作她用；麻醉車上用物應(yīng)與手術(shù)器械臺(tái)上用物區(qū)別，以免混淆。 1手術(shù)結(jié)束，器械護(hù)士應(yīng)再次清點(diǎn)紗布、縫針等器械物品，無(wú)誤后方可將手術(shù)中用物撤離手術(shù)間。 1手術(shù)途中，一般不換人進(jìn)餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時(shí)，交接人員應(yīng)在手術(shù)間交清器械、敷料等物品的數(shù)目，共同簽名，否則，不得換班。 1接臺(tái)手術(shù)時(shí)，應(yīng)將上一臺(tái)手術(shù)所用物品全部清理完畢，再開始下一臺(tái)手術(shù)。 1巡回護(hù)士在手術(shù)整個(gè)過(guò)程中，不得隨意離崗。宜嚴(yán)密觀察手術(shù)間的情況，防