【正文】 第一部分 制 度消毒供應(yīng)中心工作制度在主管副院長、護理部領(lǐng)導下及院控感科指導下負責各項工作。建立健全相關(guān)制度、操作流程及崗位職責。實施規(guī)范化管理和嚴格的質(zhì)量控制，為臨床提供優(yōu)質(zhì)及時的服務(wù)，保證供應(yīng)的物品達到質(zhì)量標準要求，確保病人安全。 工作人員熟悉各類器械與物品性能、用途、清洗、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，并嚴格執(zhí)行各類物品處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。 各個工作區(qū)人員相對固定，嚴格遵守標準預(yù)防原則，樹立職業(yè)防護意識，做好個人防護，確保職業(yè)安全。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和嚴格遵守各項技術(shù)操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。 分工明確，互相協(xié)作，共同完成各項工作任務(wù)，并做好相關(guān)統(tǒng)計工作。 愛護科室財務(wù)，嚴格按照物品、器械管理制度進行處理。 嚴格控制人員出入，非本中心工作人員未經(jīng)許可不得隨意進入工作區(qū)域，各區(qū)工作人員不得相互串區(qū)。 加強與臨床科室的溝通，定期征求意見、建議、不斷改進工作。質(zhì)量管理制度在護士長領(lǐng)導下，成立由護士長、質(zhì)檢員、區(qū)域組長、A級護士組成的質(zhì)量管理小組、職責明確，分工清楚，責任到人，每月至少召開一次質(zhì)量管理小組會議。建立健全各項質(zhì)量管理制度，制定各項質(zhì)量控制標準及具體的質(zhì)量管理措施。加強質(zhì)量管理。專人負責質(zhì)量檢查，同時對各環(huán)節(jié)、各流程工作質(zhì)量進行不定期專項或全面檢查。定期分析、通報和講評質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因，提出有效的整改措施，以促進質(zhì)量持續(xù)改進。質(zhì)量管理追溯制度 建立質(zhì)量控制過程記錄與追溯制度，記錄應(yīng)易于識別和追 溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料保留期應(yīng)≥3年，清洗、消毒監(jiān)測資料保留期應(yīng)≥6個月。 對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期檢測記錄。 滅菌標識要求：滅菌包外應(yīng)有標識，包括物品名稱、滅菌器鍋號、鍋次、滅菌日期、失效日期、包裝者與核對者姓名或編號。使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學指示物變色符合標準后方可使用，同時將包外標識留存或記錄于手術(shù)護理記錄單上。 臨床使用科室質(zhì)量反饋有全過程記錄，并妥善存檔。 建立持續(xù)質(zhì)量改進制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并建立不合格物品召回制度。設(shè)備管理制度 各類儀器設(shè)備設(shè)專人操作和維修。 根據(jù)科室情況做好儀器設(shè)備的申請購買工作。 所有儀器設(shè)備必須登記入賬、定期清點，做到帳、物相符。 新進儀器設(shè)備在使用前由科室負責驗收。組織相關(guān)專業(yè)人員進行操作培訓，培訓合格后方可獨立操作，并嚴格遵守操作規(guī)程。凡初次操作者，必須在熟悉該儀器設(shè)備的操作人員指導下進行。未熟悉該儀器設(shè)備的操作者，不得連接電源，以免接錯電路，造成損壞。 設(shè)備使用人員應(yīng)嚴格按照儀器的技術(shù)標準說明書和操作規(guī)程進行操作，操作過程中操作人員不得擅自離開，發(fā)現(xiàn)設(shè)備運轉(zhuǎn)異常時，應(yīng)立即查找原因，及時排除故障，嚴禁帶故障和超負荷使用和運轉(zhuǎn)。 設(shè)備損壞需維修者，輕便設(shè)備送維修中心修理，不宜搬動者，及時電話聯(lián)系相關(guān)部門，不可擅自進行維修。 對貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動清洗消毒器等應(yīng)每半年申報設(shè)備維修部門檢修1次。 建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊，妥善保管以備查證。查對制度清點分類時，認真清點核對科室、物品名稱、數(shù)量、規(guī)格及性能，準確無誤后登記，如有疑問應(yīng)及時與相關(guān)科室聯(lián)系。配制各種消毒液、清洗劑時，應(yīng)認真查對原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應(yīng)配制的方法、濃度和注意事項等。包裝物品時，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號、數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過雙人核對并簽名后才能封包。滅菌時，消毒員與質(zhì)量檢查人員共同查對，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時間、濃度；出鍋時查有無濕包、破損包、散包，查化學指示膠帶變色情況及監(jiān)測包中化學指示劑是否達到滅菌后的標準要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。使用耗材時應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。發(fā)放消毒或無菌物品時，認真查對科室、物品名稱、滅菌日期、失效日期、鍋號、鍋次、包外化學指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴密性是否達到標準要求，確認無誤后方可發(fā)放并登記。物資入庫時須查對物資名稱，證件是否齊全、廠家、批號、規(guī)格、數(shù)量、滅菌標識和日期。定期查對物品基數(shù)，及時補充，保證供應(yīng)。附：各區(qū)主要查對工作內(nèi)容（一）器械清洗查對污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時應(yīng)查對器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及功能性狀等。每天上班時，工作人員查對機械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符，并由組長復(fù)核。清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢等是否被沖洗；清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載重量和程序選擇是否正確。如：器械軸節(jié)是否完全打開，有口器具是否開口朝下，器具高度是否低于旋轉(zhuǎn)臂，所有器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無裸眼可見污物。使用化學消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度；濕熱消毒室查對消毒溫度與時間。（二）器械包裝查對組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負責準備包內(nèi)所有的器械，并遵循相關(guān)質(zhì)量要求檢查器械質(zhì)量、數(shù)量、規(guī)格和功能并按要求正確擺放。包裝者負責核對，并注意顯微器械的功能部位、尖銳器械的銳利部位及貴重器械的功能部位的保護等，包內(nèi)化學指示物正確擺放等，確認合格后進行包裝。雙人簽名。醫(yī)用熱封機密封性能雙人查對：每人開機時，有操作員與組長對醫(yī)用熱封機熱合密封的溫度技術(shù)參數(shù)查對，確認密封性能合格后，方可進行密封包裝。定期對醫(yī)用熱封機密封效果查對，檢查密封封口質(zhì)量，如密封寬度≥6mm，密封平整均勻，封口處無氣泡、無裂隙、無皺褶，可采用醫(yī)用熱封機測試紙進行測試。待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標簽信息等進行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進行裝載滅菌。（三）滅菌工作查對使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴格檢查滅菌器附近、蒸汽管道、水壓、蒸汽壓力、壓縮空氣等參數(shù)，檢查正常后才啟動滅菌器工作。BD試驗結(jié)果應(yīng)消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進行滅菌工作。每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準確記錄滅菌器運行狀況、滅菌關(guān)鍵參數(shù)，以及所有臨界點的時間、溫度與壓力值等。每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測結(jié)果，以及滅菌過程驗證裝置（PCD）結(jié)果；消毒組長（或發(fā)放人員）核對物理監(jiān)測記錄結(jié)果（電腦打印數(shù)據(jù)或記錄筆描記圖紙），以及PCD包的包外和包內(nèi)化學指示物結(jié)果，符合要求后，方可進行卸載。（四）無菌物品發(fā)放查對每批次滅菌物品進入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認真查對每包滅菌物品包外滅菌化學指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標簽信息齊全（爐號、爐次、滅菌日期、失效日期、包裝機滅菌責任人等）、字跡清晰等，方可進行滅菌物品的分類與擺放。接收一次性無菌物品時應(yīng)查對外包裝標識，同批次的檢測報告：物理檢測、化學檢測、生物檢測（包括無菌試驗及熱源檢測），外包裝箱上的環(huán)氧乙烷滅菌或輻射滅菌等滅菌化學指示物，有效期（生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期）、外包裝質(zhì)量等。一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區(qū)時，必須查對每盒（或包）中包裝與外包裝的生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期是否一致，以及中包裝質(zhì)量；抽查小包裝批號與中包裝批號是否一致，以及小包裝質(zhì)量等。發(fā)放無菌物品時，必須雙人查對無菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學指示物及標簽信息等符合要求后，方可進行無菌物品的方放工作。監(jiān)測制度 專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。 工作人員認真遵守各項監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)程，以實事求是的科學態(tài)度對待工作。 定期對清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等按要求進行質(zhì)量檢查。 定期對監(jiān)測材料進行質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求，自制標準測試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。 清洗質(zhì)量監(jiān)測 清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進行日常監(jiān)測和定期抽查，并有記錄。 清洗消毒效果監(jiān)測 應(yīng)對清洗消毒器及其質(zhì)量進行日常監(jiān)測，每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)和運轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。 滅菌效果監(jiān)測 每日對真空型壓力蒸汽滅菌器進行空鍋BD實驗，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)，每周進行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進行生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測。并記錄存檔。 質(zhì)檢員每日隨機抽查滅菌包包外化學指示物變色情況和物理監(jiān)測記錄，確認設(shè)備運行中各項參數(shù)的正確性。 定期對檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)進行微生物學檢測。 按照以下要求對設(shè)備進行檢測與驗證 （1）清洗消毒器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊進行驗證。 （2）壓力蒸汽滅菌器：定期對壓力表和安全閥進行檢測校驗。 （3）低溫滅菌器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊進行驗證。 （4）新安裝的滅菌器、清洗消毒設(shè)備：應(yīng)做安裝驗證、操作驗證、性能驗證、重復(fù)驗證。 （5）各種檢測與驗證結(jié)果應(yīng)保留原始記錄，存檔備查。消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度工作人員必須標準著裝、換鞋入室，按《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時帶手套和口罩，嚴守無菌技術(shù)操作規(guī)程。 工作區(qū)域嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標志醒目，非無菌物品不得與無菌物品混放。無菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的柜或架上。進出各區(qū)的緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，并采用非手觸式水龍頭開關(guān)，各區(qū)潔具分開使用，檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間采用封閉式設(shè)計，下收下送車備用快速手消毒劑，并正確使用。分別設(shè)置污染、清潔、消毒、無菌物品出入窗口及通道，不得交叉。堅持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進行空氣消毒，并記錄在案。質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認真履行職責，做好各項監(jiān)測，資料存檔?；厥湛芍貜?fù)使用物品時，回收車輛和容器應(yīng)保持密閉，不得污染環(huán)境和工作人員。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理?；厥沼梦镒袷貥藴暑A(yù)防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的程序進行處理。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病源體污染的器械應(yīng)雙層封包后單獨回收按要求處理。安全管理制度 工作人員必須樹立“安全第一”的意識，掌握防火、防電知識，能正確使用滅火器材。下班前必須關(guān)閉水、電、氣以及設(shè)備開關(guān)等。 凡接觸污染的物品、尖銳的器材及刺激性有毒的氣體、液體必須做好標準預(yù)防，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，如不慎發(fā)生了職業(yè)暴露，按職業(yè)暴露處理流程進行處理并上報有關(guān)部門。 清洗機、制水設(shè)備等各種機電設(shè)備均應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，并做好日常保養(yǎng)、維護，嚴防事故的發(fā)生。 壓力蒸汽滅菌器必須有專業(yè)人員持證上崗，每臺滅菌器有年檢合格證。 低溫滅菌器有專人負責，滅菌前檢查物品包裝是否符合要求，嚴格規(guī)范操作，防止氣體泄漏，滅菌時用的氣體罐應(yīng)專柜放置，并班班交接。 搬運過程中如裝載物品、推車等，合理借助各種工具和請求協(xié)助，注意保持正確與適當姿勢。 工作區(qū)禁止吸煙，易燃物品遠離火源，保持消防通道的暢通。職業(yè)安全防護制度強化自我保護意識，嚴格遵守操作規(guī)程，采取適當?shù)谋Ｗo措施，各區(qū)按要求著裝，防止消毒滅菌事故和消毒滅菌操作不當對人體的傷害。設(shè)備設(shè)施嚴格按《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求和廠家的說明書進行安裝。熱力滅菌：干熱滅菌時要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。紫外線、微波消毒：防止對人的直接照射，以免引起損傷。氣體化學消毒、滅菌劑：防止有毒氣體泄露，經(jīng)常監(jiān)測消毒環(huán)境中氣體的濃度。環(huán)氧乙烷滅菌嚴防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌后出鍋時，應(yīng)戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。液體化學消毒劑：應(yīng)防止過敏和皮膚、黏膜的損傷。暴露源沾染了損傷皮膚和黏膜的處理： （1）立即用蒸餾水沖洗污染皮膚和黏膜。 （2）有傷口時，應(yīng)輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，%碘酊及70%%碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈。 （3）暴露者應(yīng)立即到院感染辦進行登記填表并報告人事科。根據(jù)需要進行血液傳播性疾病的檢查和隨訪。（4）被HBV陽性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝高價免疫球蛋白一支。同時進行乙肝標志物檢查，陽性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。艾滋病暴露者由感染科向院領(lǐng)導、市疾控中心報告并按衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試用）》處理。器材管理制度 消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會對消毒器械、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來醫(yī)療器械）的購進、使用監(jiān)督管理。 使用的原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來醫(yī)療器械）經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準，并對產(chǎn)品進行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門存檔備案。 嚴格掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法。發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理部門報告。