【正文】 急性腎后性腎功能不全的微創(chuàng)處理(附27例報(bào)告)來源：何長海 李步堂473010河南南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科摘 要 目的：總結(jié)微創(chuàng)技術(shù)治療急性腎后性腎功能不全的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析27例急性腎后性腎功能不全的臨床資料，患者均先行輸尿管鏡下碎石或置管術(shù)，如失敗改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺。結(jié)果：輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石16例，取壞死組織1例，置管術(shù)6例；經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流4例，其中2例二期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。結(jié)論：微創(chuàng)治療急性腎后性腎功能不全安全、有效，在臨床上具有重要的應(yīng)用價(jià)值。doi:急性腎后性腎功能衰竭病程進(jìn)展迅速，如不采取有效處理措施，預(yù)后較差。我院于2001年6月～2009年9月應(yīng)用泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)治療急性腎后性腎功能不全27例，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法本組收治急性腎后性腎功能不全患者27例，男19例，女8例；年齡39～71歲，；雙側(cè)輸尿管結(jié)石11例，功能性或?qū)?cè)腎切除所致孤立腎輸尿管結(jié)石7例，孤立腎腎乳頭鈣斑［1］壞死脫落致輸尿管梗阻1例，晚期腫瘤(宮頸癌1例，直腸癌6例，結(jié)腸癌2例)侵犯輸尿管所致梗阻8例。就診時(shí)無尿5例，少尿22例，病程2～11天，血肌酐432～1265mmol/L，平均675177。；合并代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂11例，其中高血鉀6例，測定值57～65mmol/L。術(shù)前常規(guī)行B超、KUB、CT檢查，病人情況許可時(shí)可行膀胱鏡逆行插管造影檢查，明確梗阻原因及部位。治療方法：診斷一旦確立，在糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上，急診手術(shù)。所有患者均先行輸尿管鏡術(shù)，如失敗改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石16例，取壞死組織1例，置管術(shù)6例：腰麻或連續(xù)硬膜外腔麻醉，截石位，應(yīng)用奧林巴斯F86/98輸尿管鏡、EMS氣壓彈道碎石機(jī)，配電視攝像系統(tǒng)，直視下逆行進(jìn)入輸尿管并推進(jìn)到梗阻部位，如為結(jié)石則用碎石探桿擊碎結(jié)石，放置雙“J”導(dǎo)管；如為壞死脫落組織，則用異物鉗取出，放置雙“J”導(dǎo)管；如為腫瘤壓迫或侵犯，則輸尿管鏡下將導(dǎo)絲越過梗阻部位，放置雙“J”導(dǎo)管。經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流4例，其中2例二期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石：局部麻醉，健側(cè)臥位，B超引導(dǎo)下取腎中盞后組作為目標(biāo)盞，18G穿刺針，穿刺成功后拔出針芯，見有尿液流出，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張通道至F16，放置造瘺管引流；待患者全身情況改善后，經(jīng)造瘺口放置F16擴(kuò)張器及外鞘，留置外鞘，輸尿管鏡自鞘內(nèi)進(jìn)入腎盞，順行到達(dá)輸尿管結(jié)石部位，用氣壓彈道碎石探桿擊碎結(jié)石，放置雙“J”導(dǎo)管。結(jié) 果所有病例首先行輸尿管鏡術(shù)，手術(shù)失敗改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石18例29側(cè)輸尿管結(jié)石，結(jié)石粉碎至直徑≤3mm者12例19側(cè)，3例雙側(cè)結(jié)石一側(cè)結(jié)石粉碎，一側(cè)殘余結(jié)石較大，擊回腎盂，1例孤立腎輸尿管結(jié)石殘石擊回腎盂，放置F5雙“J”導(dǎo)管，腎功能恢復(fù)后行ESWL治愈；2例(1例雙側(cè)、1例孤立腎輸尿管結(jié)石)因輸尿管“N”型彎曲，輸尿管鏡不能達(dá)結(jié)石部位，手術(shù)失敗，改經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，二期碎石成功；1例輸尿管壞死組織梗阻，輸尿管鏡下取出；8例晚期腫瘤所致輸尿管梗阻者，6例輸尿管鏡下導(dǎo)絲越過梗阻部位，放置雙“J”管成功，2例失敗改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。手術(shù)時(shí)間5～120分鐘，平均35177。68分鐘，無手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)后3～7天，血肌酐均恢復(fù)至正常范圍。討 論上尿路梗阻所致的急性腎后性腎功能不全是泌尿外科常見急癥之一，其常見原因有結(jié)石、創(chuàng)傷和炎癥、UPJ梗阻，腫瘤性、后腹膜纖維化等［2］，臨床上以結(jié)石和腫瘤性最為常見。其發(fā)病機(jī)制是上尿路梗阻后腎盂靜水壓升高，腎小球的有效濾過壓減小，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過降低甚至停止。一般梗阻的患腎功能大多數(shù)是可逆的，腎功能的恢復(fù)程度與梗阻時(shí)間長短、解除梗阻是否及時(shí)、方式是否恰當(dāng)密切相關(guān)［3］。為提高腎功能恢復(fù)的有效性，應(yīng)盡早診斷，及時(shí)解除梗阻，恢復(fù)尿流的通暢性。本組結(jié)石18例、腫瘤性8例，術(shù)前通過B超、KUB、CT檢查得到及時(shí)確診，1例術(shù)前診為輸尿管陰性結(jié)石，術(shù)中輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)為壞死組織混雜小結(jié)石，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料［1］考慮為腎乳頭鈣斑壞死脫落。腎后性腎功能不全的治療：膀胱鏡逆行輸尿管插管引流、開放性手術(shù)、輸尿管鏡下置管或碎石取石及經(jīng)皮腎造瘺引流等方法。膀胱鏡逆行輸尿管插管引流失敗率較高，較少采用；此類病人的身體條件較差，而開放手術(shù)創(chuàng)傷大，病人耐受程度受限，應(yīng)避免將開放手術(shù)作為首選的治療方法；自輸尿管鏡在臨床廣泛應(yīng)用以來，已將其作為急性腎后性腎功能不全的首選治療［3］，可鏡下置管，或配合氣壓彈道、鈥激光等碎石器進(jìn)行碎石取石治療［4，5］，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、成功率高、恢復(fù)快，可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管病變。本組19例結(jié)石患者2例結(jié)石部位輸尿管“N”型彎曲，8例晚期腫瘤患者2例輸尿管被擠壓扭曲，輸尿管鏡不能到達(dá)病變部位改行經(jīng)皮穿刺腎造瘺。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺局麻下即可進(jìn)行，操作簡便，對病人的損傷較小，對于結(jié)石所致者可一期治療，既起到引流作用，又可治療原發(fā)病。我們考慮腎功能衰竭的病人凝血機(jī)能及手術(shù)耐受性較差，一期治療結(jié)石手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，采用分期治療，故先行腎造瘺引流，待腎功能和身體條件恢復(fù)，再行經(jīng)皮腎鏡碎石取石。對于一般情況較差，或血鉀≥65mmol/L者，先行血液透析治療，待身體條件改善后再做進(jìn)一步的治療。參考文獻(xiàn)1 溫清正,袁中旗,王少平,2000,7(4):1112.2 吳階平,:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:529551.3 甘一平,余強(qiáng)國,劉克龍，,2006,21(11):848849.4 潘正故,林芝,李成山,2006,21(12):919920.5 喻俊鋒,胡傳義,顏克鈞,2008,14(6):639643.假體材料在急性嵌頓性腹股溝疝中的應(yīng)用來源：蔡楚東 張俊爍 方喜515031廣東汕頭市中心醫(yī)院普外科(中 山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院)摘 要 目的：探討假體材料在急性嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法：對2004年4月～2008年12月行假體材料腹股溝疝142例患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：在142例中，有110例擇期行假體材料修補(bǔ)術(shù)后，其中10例出現(xiàn)陰囊血腫，4例發(fā)生腹股溝血腫，5例發(fā)生血清腫，3例表皮膿腫，均經(jīng)局部治療痊愈。有32例嵌頓疝行急診網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)后，出現(xiàn)陰囊血腫4例，腹股溝血腫及腹壁下積液各1例，5例為絞窄性疝行小腸切除，1例出現(xiàn)無法根治的深部感染致補(bǔ)片失敗，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：假體材料在腹股溝嵌頓疝的治療中有著重要而又有限的作用，應(yīng)合理選擇病例，并盡量避免在小腸切除手術(shù)中使用假體材料。關(guān)鍵詞 假體材料 腹股溝疝 急診手術(shù)Abstract Objective:To investigate the feasibility of the use of prosthetic material for inguinal hemia surgical theatment :142patients from April 2004 to December 2008 were treated by the use of prosthetic material for inguinal hemia repair and analyzed :142patients were divided into two groups according selective oremergency postoperative plicationsincludedscrotumhaematoma10,inguinalhaematoma4,serumtumidness5, with plications were cured by local other 32patients underwent inguinal hemia repair using polypropylene mesh the emergency surgery group,4of which had scrotum haematoma after operation,one had inguinal haematoma and the other had abdominal wall were cured by local patients had small intestine had incurable deep infection cause prosthetic material for inguinal henia repair needed to had other severity :Prosthetic material in inguinal hernia the treatment of incarcerated have an important but limited role,should be areasonable choice cases and avoid the use of in the small intestine resection prosthesis materials.Key words Prosthetic material；Inguinal hemia；Emergency surgery急性嵌頓性腹股溝疝是外科常見急腹癥之一，我科自2004年4月～2008年12月共進(jìn)行假體材料腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)142例，其中急診手術(shù)32例，其療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法2004年4月～2008年12月進(jìn)行腹股溝假體材料修補(bǔ)術(shù)患者14