【正文】 消 化 內(nèi) 鏡 中 心 臨 床 技 術(shù) 操 作 規(guī) 范 消化內(nèi)鏡診療管理制度 一、內(nèi)鏡室的基本設(shè)置 一、人員配置 1，醫(yī)師 (1)內(nèi)鏡室必須有專職醫(yī)師（或主任）負(fù)責(zé)日常工作，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室的各項工作，并參加常規(guī)診療工作。專職醫(yī)師須由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。 (2)內(nèi)鏡醫(yī)師必須有堅實的臨床基礎(chǔ)，應(yīng)在工作，年么上的住院醫(yī)師中擇優(yōu)選拔，培訓(xùn)時間不少于 3 個月。從事治療性內(nèi)鏡工作的醫(yī)師，培訓(xùn)時間應(yīng)適當(dāng)延長。 (3)內(nèi)鏡醫(yī)師必 須既有操作技能，又有豐富的臨床及理論知識。在有條件的地區(qū)，可采取考核上崗制度。 2，護(hù)士 (1)內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士，其護(hù)齡至少在 3 年以上。每個檢查臺應(yīng)設(shè)置 1名護(hù)士 (按同一時間內(nèi)開展的臺數(shù)計算 )。 3 臺以上的內(nèi)鏡室可設(shè)立護(hù)理組或配備護(hù)士長。 (2)內(nèi)鏡室護(hù)士應(yīng)經(jīng)過專門技術(shù)培，培訓(xùn)工作應(yīng)在三級醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，時間不短于 2 個月。在有條件的地區(qū)，可采取考核上崗制度。 對工作量較大的內(nèi)鏡室，尤其是有 x 線設(shè)備的內(nèi)鏡室應(yīng)配備技術(shù)員，技術(shù)員應(yīng)有 (或相當(dāng)于 )中專以上學(xué)歷，經(jīng)培訓(xùn)后上崗。 二、檢查室 20m2 ,室內(nèi)主要放置內(nèi)鏡檢查設(shè)備與清洗消毒設(shè)施。 ，檢查臺過少必然會導(dǎo)致鏡消毒不嚴(yán)的后果。 (如胃鏡與氣管鏡 )安排在同一檢查室內(nèi)進(jìn)行。 。檢查人數(shù)不多的單位可分不同時間段進(jìn)行檢查，但嚴(yán)格禁止在同一清洗槽內(nèi)進(jìn)行胃鏡與腸鏡的清洗與消毒。 、相應(yīng)的水電設(shè)施、穩(wěn)壓電源裝置、吸引裝置、供氧裝置、搶救藥品及設(shè)備。 三、基本器械 內(nèi)鏡室的內(nèi)鏡數(shù)量應(yīng)與本院內(nèi)鏡檢查人數(shù)相一致。根據(jù)國家衛(wèi)生部有關(guān)內(nèi)鏡消毒的規(guī)定，每例內(nèi)鏡檢查后，內(nèi)鏡清洗及消毒時間不得少于 20min。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)檢查人數(shù)配置相應(yīng)的內(nèi)鏡與檢查臺數(shù)，以保證內(nèi)鏡消毒質(zhì)量。 各內(nèi)鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡檔案卡，記錄內(nèi)鏡購置時間、使用頻度、檢查人數(shù)及維修情況。對不能維修使用的內(nèi)鏡實行報廢制度性能 不良的內(nèi)鏡不得用于臨床檢查。 對各類輔助器械與治療器械，購置時須嚴(yán)格檢查“三證”，未經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的器械不得使用。 器械 活檢鉗等器械應(yīng)每例患者一把，消毒后可重復(fù)使用，有條件者可采用一次性活檢鉗，但一次性器械不得反復(fù)使用。 四、其他輔助設(shè)施 各內(nèi)鏡室應(yīng)配備足量的檢查用品。包括： 、牙墊、治療巾、敷料缸、紗布、各類鑷子、過濾紙片、標(biāo)本瓶、消毒手套、消毒用桶等。 ，尚須有 :吸引器、玻片、標(biāo)本固定瓶、噴灑管、硬化劑注射針、生理鹽水、各種規(guī)格的空針、超聲清洗機(jī)等。 2%戊二醛 ,75%乙醇或離子水，必須使 用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)的內(nèi)鏡消毒液。 可集中于 1 臺急救藥品車一內(nèi)，便于流動搶救，包括氧氣、吸氧面罩、簡易球囊呼吸器、復(fù)蘇藥物以及局部止血用藥 (如腎上腺索、去甲腎上腺 素、冰鹽水、凝血酶等 )。對重危患者進(jìn)行檢查應(yīng)有監(jiān)護(hù)設(shè)備。 二、內(nèi)鏡檢查申請制度 、預(yù)約制度。申請醫(yī)師必須認(rèn)真填寫內(nèi)鏡檢查申請單及告知書。 ，必須對患者進(jìn)行體檢及規(guī)定的化驗檢查 (如血清學(xué)肝炎指標(biāo) )，檢測的有效期為 6 個月。 三、內(nèi)鏡檢查后注意事項 醒為止，患者檢查后不得駕車。 ，交代醫(yī)療上注意事項。 ，以便修正初步診斷，必要時可進(jìn)行復(fù)查，或建議行其他檢查，直至明確診斷為止。提倡首檢負(fù)責(zé)制。 4。治療性內(nèi)鏡應(yīng)書寫規(guī)范的內(nèi)鏡治療報告，開好術(shù)后醫(yī)囑。 四、并發(fā)癥的預(yù)防和處理 無論是診斷內(nèi)鏡，還是治療內(nèi)鏡，內(nèi)鏡操作均有發(fā)生并發(fā)癥的可能，一旦發(fā)生，須積極處理，并真實保存原始記錄與資料，保證后續(xù)鑒定工作順利進(jìn)行。 一、并發(fā)癥的預(yù)防 ，應(yīng)作為預(yù)防并發(fā)癥 的重點 :年齡李≥ 65 歲 。危重患者 。伴有糖尿病、高血壓或心、肝、腎疾病患者，凝血機(jī)制障礙者 。疑難、復(fù)雜、有風(fēng)險的內(nèi)鏡治療。 ，即難度大的手術(shù)由上級醫(yī)師擔(dān)任者，必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，尚不能完全勝任手術(shù)并應(yīng)建立術(shù)前討論制度。 二、并發(fā)癥的處理 24h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，早期診斷、早期處理。 ，處理各類并發(fā)癥。 3，對保守治療無效的患者，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)或其他必要的治療。 ，應(yīng)尋找原因，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng) 驗，防止類似并發(fā)癥的發(fā)生。 ，上報備案。 五、內(nèi)鏡室的管理制度 ，醫(yī)護(hù)人員必須在有關(guān)規(guī)章制度下，有條不紊地進(jìn)行工作。 〔或主任 )及護(hù)士長 (或護(hù)理小組負(fù)責(zé)人 )，共同管理好內(nèi)鏡室的日常工作。 《規(guī)范》的要求及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作，制定出符合各醫(yī)院實際情況的內(nèi)鏡室管理制度，使各項工作規(guī)范化、科學(xué)化。 (1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常診 斷與治療工作； (2)與護(hù)士 (或組長 )共同組織實施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度； (3)做好對下級醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作； (4)負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)約、消毒制度； (5)制定各類人員培訓(xùn)計劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，以不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。 (1)做好術(shù)前局部麻醉與器械準(zhǔn)備工作； (2)配合醫(yī)師完成各種內(nèi)鏡檢查與治療工作，檢查治療過程中，應(yīng)隨時觀察患者病情的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并協(xié)助醫(yī)師處理； (3)負(fù)責(zé)內(nèi) 鏡及附件的清洗、消毒工作； (4)收發(fā)內(nèi)鏡申請報告及檢查報告； (5)交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者的詢問。 (1)負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室全部器械的管理與檔案記錄，保證器械安全使用； (2)內(nèi)鏡及附件的報廢與添置應(yīng)上報科主任； (3)負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室計算機(jī)設(shè)備的維護(hù)與維修； (4)負(fù)責(zé)內(nèi)鏡設(shè)備的使用與維護(hù)。 、清潔，工作期間，嚴(yán)禁家屬及無關(guān)人員人室觀看；醫(yī)護(hù)人員在工作時間，應(yīng)集中精力，做好本職工作，不做、不講與工作無 關(guān)的事和話。 ，布里、總結(jié)工作。 ，如內(nèi)鏡檢查、治療申請單，治療內(nèi)鏡術(shù)前同意書，內(nèi)鏡報告，內(nèi)鏡圖像，消毒檢測報告，器械維護(hù)記錄等。 10，內(nèi)鏡室應(yīng)制定儀器維修制度，及時報廢陳舊器械，不斷補(bǔ)充新器械，以保證日常工作正常進(jìn)行。 六、消化內(nèi)鏡診療前知情告知與簽字制度 消化內(nèi)鏡診療屬“微創(chuàng)”檢查，術(shù)者應(yīng)充分尊重患者對病情的知情權(quán)，診療前應(yīng)對檢查或治療的目的、手術(shù)方法、可能達(dá)到的效果及風(fēng)險等向患者及家屬充分說明，以取得他們的理解與配合，并簽署同意 書。 一、診斷內(nèi)鏡 (一 )告知內(nèi)容 。 ，結(jié)合體檢情況，告知患者內(nèi)鏡檢查可能產(chǎn) 生的并發(fā)癥，如 :麻醉意外、心腦血管意外、出血、消化道穿孔、并發(fā)感染等。 ，醫(yī)師將采取的措施。 (二 )知情同意書舉例 xxxxx 醫(yī)院消化內(nèi)鏡檢查知情同意書 姓名 _______________性別 _______年齡 _______因疑有 ____________________________ 病須做 (胃鏡、腸鏡、超聲胃鏡 )檢查，現(xiàn)將內(nèi)鏡檢查有關(guān)情況告知如下： ，我同意進(jìn)行內(nèi)鏡檢查是必要的。 ，一般情況下是安全的。病史與體檢中發(fā)現(xiàn)有___________等疾病，可能會增加發(fā)生并發(fā)癥的概率。 二、內(nèi)鏡治療知情同意書基本內(nèi)容 （或）家屬告知了病情。 （或）家屬已清楚知道內(nèi)鏡治療的必要性、治療的方案?？赡墚a(chǎn)生的并發(fā)癥以及醫(yī)務(wù)人員為防止發(fā)生并發(fā)癥所采取的措施等，我和（或）家屬同意診斷及治療方案 。 無痛苦消化內(nèi)鏡的清醒鎮(zhèn)靜麻醉 內(nèi)鏡檢查有一定的痛苦，患者會出現(xiàn)惡心、不適、咽部硬咽感、腹痛、腹脹等，還有一些患者對檢查有恐俱感，不愿接受內(nèi)鏡檢查。無痛苦內(nèi)鏡具有術(shù)中無痛苦之優(yōu)點，使患者愿意接受內(nèi)鏡復(fù)查和隨訪。 一、鎮(zhèn)靜麻醉 內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜麻醉必須由麻醉科醫(yī)師完成，同時配備麻醉監(jiān)測設(shè)備及準(zhǔn)備復(fù)蘇室，必須配有氣管插管、呼吸機(jī)及其他搶救設(shè)備 。并應(yīng)備有麻醉藥拮抗藥物如 :納洛酮，催醒藥 — 氟馬西尼 (安易醒 )等。要有患者或家屬簽署的知情同意書。 為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，必須了解病史和進(jìn) 行體格檢查。風(fēng)險因素主要有：年齡過大、過小，嚴(yán)重臟器功能障礙，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒，高度不合作，有麻醉反應(yīng)史，藥物過敏史。應(yīng)注意調(diào)整麻醉用藥方案，降低風(fēng)險。 :①意識狀態(tài) 。②肺通氣 。③血氧狀態(tài)，④血流動力學(xué)。 (1)意識狀態(tài) :鎮(zhèn)靜程度根據(jù) Ramsay 分級評價。 ：患者焦慮，躁動不安； ：合作，清醒鎮(zhèn)靜； ：僅對指令有反應(yīng)； 4 級：入睡，輕叩眉間或?qū)β曈X刺激反應(yīng)敏感； ：入睡，輕叩眉間或?qū)β曈X刺激反應(yīng)遲鈍； 6 級：深睡或麻 醉狀態(tài)。 鎮(zhèn)靜麻醉以 3 級為好。 (2)血氧狀態(tài) :：氧合狀態(tài)可通過脈沖血氧儀間接測出，已成為清醒鎮(zhèn)靜內(nèi)鏡檢查的常規(guī)。若患者血氧飽和度低于 90%，即應(yīng)停止檢查，給予吸氧，托起患者的下頜。待患者血氧飽和度恢復(fù)后，再進(jìn)行檢查。 二、常用藥物 對藥物總的要求是起效快、蘇醒快、可控性強(qiáng)，無蓄積作用、無心肺損害等毒副作用，常用藥物有麻醉性鎮(zhèn)痛藥呢替吮 (度冷丁 )、芬太尼，神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜藥地西洋 (安定 )、咪達(dá)哇侖 (咪哩安定 )等和靜脈麻醉藥丙泊酚 (異丙酚 )、乙托咪酪等。 屬弱安定類，具有解焦慮、順 行性遺忘和中樞性肌肉松弛作用，早期在內(nèi)鏡檢查中常用的地西伴（ daizepam）為高脂溶性，能迅速分布到腦組織，靜脈注射 5～ l0mg后 lmin 起效，維持 9min，由于含有丙二醇，易產(chǎn)生局部靜脈炎。目前使用的咪達(dá)噢侖(midazolam)，是苯二氮卓類的水溶劑，靜脈注射對血管無刺激，脂溶性高，起效快。一般成人劑量為靜脈首劑推注 2. 5～ 3mg〔以 1 mg/30S 的速度 )，總量不超過 5mg。年老體弱者劑量減半，總劑量不超過 3. 5mg。靜脈推注后即起作用，可維持 6～ 15min。多數(shù)患者處于2～ 3 級鎮(zhèn)靜。但少數(shù)可達(dá) 4 級或 5 級。個體差異很大，要密切觀察。呼吸抑制或心血管影響輕微，相對安全。該藥的特異性拮抗劑為氟馬西尼 (( f lumazenil )，必要時內(nèi)鏡檢查結(jié)束后靜注 1～ 2mg， 1～２ min 即清醒。 (異丙酚， propofol) 新型短時的無鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，起效快，靜注丙泊酚 1～ 2 mg/kg 后 ～ 1min，患者入睡，即可開始檢查，必要時可分次靜脈追加 ～。藥物半衰期 2～ 4 min，作用時間短，停藥后 5～１ 5min 清醒并能回答間題，是迅速而平和的靜脈麻醉藥物，用于多 種侵襲性檢查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴(kuò)張作用，應(yīng)緩慢注射，否則會引起心率下降的不良反應(yīng)。 (fentanyl) 是目前最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用強(qiáng)度是哌替啶的 200 倍，由于脂溶性強(qiáng)，起效快，作用時間短，肌內(nèi)注射 后 3～ 5min 起效，靜脈注射后 lmin 起效，一般劑量不會引起呼吸抑制，反復(fù)應(yīng)用可有積蓄而發(fā)生呼吸抑制。為增強(qiáng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，可與丙泊酚合用，配方比例為芬太尼 ：丙泊酚 5mg。芬太尼族中的舒芬太尼作用強(qiáng)度是芬太尼的 5～ 10 倍，持續(xù)時間是它的 2 倍，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適合老 年患者。 三、使用清醒鎮(zhèn)靜劑的注意事項 必須掌握清醒鎮(zhèn)靜劑的各種不良反應(yīng)： 呼服抑制：呼吸次數(shù)減少，發(fā)紺，呼吸停止。 循環(huán)抑制：血壓降低，緩脈，心律不齊。 醒覺恢復(fù)延緩：應(yīng)有恢復(fù)留觀床。 遲發(fā)的靜作用 :靜注后 3～ 5 h 再度出現(xiàn)嗜睡，注意力不集中。 有條件的醫(yī)院應(yīng)該開展清醒鎮(zhèn)靜麻醉，但鎮(zhèn)靜麻醉要有較高的技術(shù)條件，必須有檢查前后的準(zhǔn)備室、恢復(fù)室，要有麻醉科醫(yī)師參與，檢查時間延長，費用增加，因此不大可能對所有患者施行。一般認(rèn)為，普通胃鏡檢查操作時間短，痛苦相對小，一般均能耐受，可不采取清醒鎮(zhèn)靜麻醉。但結(jié)腸鏡檢查 、十二指腸逆行胰膽管造影，有針對性地采用鎮(zhèn)靜麻醉，可提高插管成功率。 四、 消化內(nèi)鏡清洗、消毒 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《 內(nèi)鏡清洗 消毒技術(shù)規(guī)范 （試行）》（ 2020年７月） 的要求， 為確保內(nèi)鏡診治安全有效， 對醫(yī)院內(nèi)鏡檢查治療的消毒方法作如下規(guī)定。 一、 內(nèi)鏡消毒與滅菌的基本原則及方法 １ .必須滅菌的內(nèi)鏡及其附件 腹腔鏡等進(jìn)入人體無菌部位或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體的內(nèi)鏡 （術(shù)中內(nèi)鏡）以及進(jìn)入破損黏膜的內(nèi)鏡附件 ( 如活檢鉗、高頻電刀等）。 ２ .必須消毒的內(nèi)鏡及其附件 如胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、十二指 腸鏡、子母鏡、喉鏡等。 ３ .內(nèi)鏡消毒與滅菌方法 內(nèi)鏡的消毒與滅菌應(yīng)首選物理法，對不耐濕熱的內(nèi)鏡可選用化學(xué)消毒法。 ４ .壓力蒸汽滅菌 121℃作用 2030ｍ in，用于金屬直腸鏡與直接金屬喉鏡的滅菌（但燈泡與導(dǎo)線部分