【正文】 江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告　　2014年8月2日7時(shí)34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)(以下簡(jiǎn)稱昆山開(kāi)發(fā)區(qū))的昆山中榮金屬制品有限公司(臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)，以下簡(jiǎn)稱中榮公司)拋光二車間(即4號(hào)廠房，以下簡(jiǎn)稱事故車間)發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))規(guī)定的事故發(fā)生后30日?qǐng)?bào)告期，共有97人死亡、163人受傷(事故報(bào)告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無(wú)效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定)。()　　事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書(shū)記、李克強(qiáng)總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，吸取血的教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。張高麗、劉延?xùn)|、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國(guó)務(wù)委員也都作出重要批示。受習(xí)近平總書(shū)記、李克強(qiáng)總理委派，8月2日下午王勇國(guó)務(wù)委員帶領(lǐng)國(guó)務(wù)院相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮搶險(xiǎn)救援，全力開(kāi)展對(duì)受傷人員的救治，調(diào)動(dòng)全國(guó)數(shù)十名專家支持醫(yī)療救助工作，到11家醫(yī)院慰問(wèn)受傷人員，對(duì)做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求。　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，8月4日，成立了由安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁任組長(zhǎng)，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國(guó)總工會(huì)、江蘇省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國(guó)務(wù)院江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)粉塵爆炸、消防、建筑、機(jī)械、材料、電氣等方面的院士、專家參加事故調(diào)查工作。　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測(cè)試、檢測(cè)鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?！　∫?、基本情況　　(一)事故單位情況?！　　！　≈袠s公司成立于1998年8月，是由臺(tái)灣中允工業(yè)股份有限公司通過(guò)子公司英屬維京銀鷹國(guó)際有限公司在昆山開(kāi)發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)，位于昆山開(kāi)發(fā)區(qū)南河路189號(hào)，法人代表吳基滔(中國(guó)臺(tái)灣人)、總經(jīng)理林伯昌(中國(guó)臺(tái)灣人)，注冊(cè)資本880萬(wàn)美元，，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力50萬(wàn)件。　　?！　≡摴居?998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照。同年9月開(kāi)始一期建設(shè)(電鍍車間、前處理車間、宿舍)。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)(2個(gè)拋銅車間)。2004年6月開(kāi)始三期建設(shè)(4個(gè)廠房、辦公樓及毛坯檢驗(yàn)區(qū))，其中4號(hào)廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用?！　?二)事故車間情況?！　　！　∈鹿受囬g位于整個(gè)廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，、兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻?！　S房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開(kāi)式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。　　一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門(mén)(4米4米)2個(gè)，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土?！　??！　∈鹿受囬g為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計(jì)32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個(gè)工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個(gè)。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)、布局與設(shè)備選型均由林伯昌(中榮公司總經(jīng)理)自己完成?！　∈鹿拾l(fā)生時(shí)，一層實(shí)際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實(shí)際總工位數(shù)348個(gè)。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動(dòng)磨槍(根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙)?！　??！　?006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個(gè)工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個(gè)工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機(jī)械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個(gè)主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動(dòng)工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。　　除塵系統(tǒng)由昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包(設(shè)計(jì)、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造)?！　??！　∈鹿受囬g工作時(shí)間為早7時(shí)至晚7時(shí)，截至2014年7月31日，車間在冊(cè)員工250人?！　?三)事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員情況。　　現(xiàn)場(chǎng)共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人(含新入職人員12人)、本車間經(jīng)理1人、臨時(shí)到該車間工作人員3人?！　《⑹鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)?！　?014年8月2日7時(shí)，事故車間員工上班。7時(shí)10分，除塵風(fēng)機(jī)開(kāi)啟，員工開(kāi)始作業(yè)。7時(shí)34分，1號(hào)除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚(yáng)起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場(chǎng)造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀?！　?二)救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況?！　?月2日7時(shí)35分，昆山市公安消防部門(mén)接到報(bào)警，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達(dá)，先后調(diào)集7個(gè)中隊(duì)、21輛車輛、111人，組織了25個(gè)小組赴現(xiàn)場(chǎng)救援。8時(shí)03分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運(yùn)輸部門(mén)調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運(yùn)送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護(hù)部門(mén)立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開(kāi)展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測(cè)。安全監(jiān)管部門(mén)迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險(xiǎn)化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故?！　〗K省及蘇州市人民政府接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省委書(shū)記羅志軍、省長(zhǎng)李學(xué)勇，省委副書(shū)記、蘇州市委書(shū)記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織開(kāi)展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動(dòng)120余人投入事故救援和傷員救治工作。　　(三)醫(yī)療救治和善后處理情況?！　〉胤近h委政府及有關(guān)部門(mén)千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳎凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對(duì)一”的要求，對(duì)遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開(kāi)展善后工作，保持了社會(huì)穩(wěn)定。　　衛(wèi)生計(jì)生委高度重視事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救助工作，面對(duì)傷員傷勢(shì)嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作?！　∪?、事故原因和性質(zhì)　　(一)直接原因?！　∈鹿受囬g除塵系統(tǒng)較長(zhǎng)時(shí)間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開(kāi)啟后，打磨過(guò)程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號(hào)除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。　　因沒(méi)有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷?！　≡蚍治觯骸　∮捎谝幌盗羞`法違規(guī)行為，整個(gè)環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限?！　　！　∈鹿受囬g拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，%%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云