消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書(已修改)
2025-01-20 09:46 本頁面
【正文】 附件 2 項目編號： 消化 內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力 技術(shù)審核申請書 申請單位 : 伊旗人民醫(yī)院 主管部門 : 伊旗衛(wèi)生局 申請 日期 : 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)師協(xié)會制 填 寫 說 明 一、醫(yī)療機構(gòu)在填寫申請書前，應(yīng)仔細閱讀國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《 消化 內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》（ 2022 年版） ； 二、開展 三級以上 消化 內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)填報本申請書 ； 三、表格中所填人員須為取得執(zhí)業(yè)資格，注冊在本單位或正式聘用的人員； 四、本申請書應(yīng)附如下資料： 1．醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、相關(guān)人員執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、培訓證書復印件（加蓋公章）； 2．醫(yī)院等級評審證書或省級衛(wèi)生行政部門文件復印件； 3．近五年（ 2022 年 —— 2022 年 12 月 31 日）開展 消化 內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用詳細情況 （加蓋公章） ； 4. 消化 內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用操作規(guī)范及各項規(guī)章制度（包括分工責任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度 、檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準則等）； 5. 與本項目相關(guān)的醫(yī)療器械匯總表及器械、藥品注冊證書、經(jīng)營廠商營業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營許可證復印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章） ； 五、本申請表填寫的內(nèi)容均為真實信息。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格 ； 六、本申請書一式 3 份（至少有 1 份原件），用 A4 紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊，同時報電子文件至 郵箱。 一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況 醫(yī)療機構(gòu)名稱 伊金霍洛旗人民醫(yī)院 醫(yī)療機構(gòu)等級 二 級 乙 等 醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì) ?綜合 醫(yī)院 □?？漆t(yī)院 □其它 編制床位 250 張 醫(yī)療機構(gòu)主管部門 伊旗衛(wèi)生局 醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系人 魏新海 聯(lián)系電話（手機） 15332777211 項目負責人 王彥 聯(lián)系電話（手機） 13947707211 地 址 伊旗阿鎮(zhèn) 郵政編碼 017200 電子郵箱 傳 真 8957600 二、相關(guān)專業(yè)科室設(shè)置情況 申 請 項 目 四級 消化 內(nèi)鏡診療 技術(shù) 一、胃鏡診療技術(shù) □胃鏡 下食
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