成人炎癥性腸病治療規(guī)范(已修改)
2025-01-20 06:18 本頁(yè)面
【正文】 成人炎癥性腸病治療規(guī)范 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 消化科 陳隆典 歷史 潰結(jié) ：遠(yuǎn)古的希波革拉底著作中已有肛門瘺管的描述，且有用反射鏡檢查直腸的說(shuō)明以及掛線打結(jié)直至瘺管脫落的描述；公元 607690年， Paul描述用阿片止瀉治療 “ 痢疾與腸道潰瘍 ” ； 17世紀(jì)醫(yī)學(xué)書籍中有非傳染性血便的記載。 近代 ： 1859年 Wilks基于尸解發(fā)現(xiàn)首次報(bào)道一例 “ 單純性潰瘍性結(jié)腸炎 ” ，隨后在其文獻(xiàn)中還有潰瘍性結(jié)腸炎與感染性痢疾的鑒別。 20世紀(jì)初由于乙狀結(jié)腸鏡的出現(xiàn)，潰結(jié)已成為重要的臨床疾?。?909年 RSM總結(jié) 20年 307例潰結(jié)，多數(shù)為死后尸解，死因?yàn)槟c穿孔、腹膜炎、出血及敗血癥，術(shù)式為盲腸切除、闌尾切除及結(jié)腸切除，結(jié)腸灌洗有助于改善黏膜炎癥； 1913年 Brown提出回腸造瘺以使結(jié)腸休息，同期內(nèi)科以各種物質(zhì)試圖 “ 刺激免疫 ”（包括乳酸發(fā)酵的牛奶、鴿糞）、直腸灌入過(guò)氧化氫、硝酸銀及收斂劑等，均失敗； 當(dāng)代 ： BE用于潰結(jié)診斷； 1940年代的進(jìn)展為用橡皮袋保護(hù)回腸造瘺口 ， 同期 SASP被證實(shí)為治療潰結(jié)有效藥物 （ 直至 1964年臨床驗(yàn)證肯定其療效 ） ；內(nèi)科治療的最大進(jìn)展為皮質(zhì)醇 ， 其前的死亡率達(dá) 43%， 平均年齡 22歲 ，手術(shù)為急性嚴(yán)重結(jié)腸炎的唯一希望 。 1950年證實(shí)皮質(zhì)醇與 ACTH靜點(diǎn)完全緩解了潰結(jié)癥狀 ， 以后成為標(biāo)準(zhǔn)治療 ， 緊急手術(shù)結(jié)腸切除僅適于中毒性巨結(jié)腸 。 1954年發(fā)明光纖束 ，1970年代可曲式內(nèi)鏡用于臨床成為常規(guī)診斷工具 。 克羅恩病 ： 1932年 Crohn首次提出節(jié)段性回腸炎（回顧病例報(bào)告包括 181 1828及 1913年的個(gè)案報(bào)道），主要特點(diǎn)為回腸末端及小腸的亞急性或慢性壞死性及瘢痕樣炎癥，以年輕患者肉芽腫與瘺管形成為臨床特征；1952年證實(shí)結(jié)腸亦為該病的部分，同期也發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸病變。 當(dāng)代 ： 1962年起用 6MP治療潰結(jié) ， 1969年用硫唑嘌呤治療 CD， 79%達(dá)維持緩解； 19401960年代改道手術(shù)盛行 ， 終因細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)及無(wú)效而放棄 ，廣泛切除病變腸段導(dǎo)致短腸綜合征且易于復(fù)發(fā)；對(duì)于 兒童局限狹窄伴生長(zhǎng)遲緩內(nèi)科治療失敗者 ，局部手術(shù)切除仍為選擇；對(duì)于結(jié)腸炎型可用次全結(jié)腸切除加回腸造瘺后回直腸 吻合可獲成功；1984年起發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持生長(zhǎng)遲緩兒童的緩解 ， 與激素療效相仿 。 現(xiàn)狀 ： 上世紀(jì) 6070年代兒童潰結(jié)報(bào)道較多 ， 隨著 1978年腸鏡的使用 CD逐漸增加至 2022年 CD發(fā)病率為潰結(jié)的兩倍；對(duì)于兒童患者的治療由早期使用皮質(zhì)醇變?yōu)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誘導(dǎo)緩解 ， 而對(duì)復(fù)發(fā)患者則以硫唑嘌啉為標(biāo)準(zhǔn)治療；對(duì)于嚴(yán)重的腹膜病變則以 FK506局部或系統(tǒng)治療 ， infliximab用于難治性病例；手術(shù)適宜生長(zhǎng)遲緩且內(nèi)科治療失敗病灶能切除或狹窄者 ， 然而未來(lái)復(fù)發(fā)仍不可避免 。 IBD的免疫學(xué) IBD發(fā)生的免疫學(xué) ? 任何細(xì)胞數(shù)目及功能的改變，特別是可溶性介質(zhì)的局部釋放，導(dǎo)致不可控制的炎癥及組織損傷。 ? 正常腸道固有膜 T細(xì)胞占 1/3， CD4+與 CD8+的細(xì)胞與周圍血相同； ? IBD患者腸道有活化的 T細(xì)胞，且人與動(dòng)物研究證實(shí) T細(xì)胞對(duì)凋亡抵抗； ? 各種抗細(xì)胞活素抗體的治療作用為誘導(dǎo)凋亡。 T細(xì)胞的分化 ? Th1細(xì)胞產(chǎn)生白介 12與 γ干擾素，主要與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫有關(guān)，活化巨噬細(xì)胞，促進(jìn) CD8+淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為活化的細(xì)胞毒細(xì)胞，亦有部分體液免疫反應(yīng)。 ? Th2細(xì)胞產(chǎn)生白介 4（對(duì)過(guò)敏原與寄生蟲感染產(chǎn)生抗體）、白介 5則促進(jìn)嗜酸細(xì)胞增殖與活化，刺激 IgM及補(bǔ)體固定的IgG1抗體。 疾病嚴(yán)重性評(píng)估 潰瘍性結(jié)腸炎 ? 臨床評(píng)估 （ UC） ? 輕度：排便＜ 4次 /日 ， 有或無(wú)血 ， 無(wú)全身癥狀 ， 血沉正常 。 ? 中度：排便＞ 4次 /日 ， 輕微全身癥狀 。 ? 重度：血便＞ 6次 /日 ， 發(fā)熱 、 心動(dòng)過(guò)速 、貧血及血沉＞ 30mm/hr。 UCDAI ? 排便次數(shù)： 0（正常）， 1（ 12/日）， 2（ 34）， 3（＞ 5） ? 便血： 0（無(wú)）， 1（血絲）， 2（明顯）， 3（全血） ? 內(nèi)鏡： 0（正常 /非活動(dòng)性）， 1（充血 /脆性增加）， 2（易出血）， 3（自發(fā)性出血） ? 醫(yī)生評(píng)估： 0（正常）， 1（輕度）， 2（中度）， 3（重度） ? 總分（癥狀＋評(píng)估）：輕度（ 35），中度（ 610），重度（＞ 6） 內(nèi)鏡下評(píng)估 ? 0 正常粘膜 ? 1 血管紋理不清 ? 2 顆粒狀但脆性不增加 ? 3 脆性增加 ? 4 自發(fā)性出血及潰瘍 潰瘍性大腸炎 重癥 中等癥 軽癥 炎癥性?????? 簡(jiǎn)化 CDAI 計(jì) 算 法 1． 一般情況 0：良好； 1：稍差； 2：差； 3：不良； 4：極差 2 ． 腹痛 0 ： 無(wú) ； 1 ： 輕 ； 2 ： 中 ； 3 ：重 3 ． 腹瀉 稀 便 每 日 1 次記 1 分 4 ． 腹塊 ( 醫(yī)師認(rèn)定 ) 0 ：無(wú)； 1 ：可疑； 2 ：確定； 3 ：伴觸痛 5 ． 并 發(fā) 癥 ( 關(guān) 節(jié) 痛 、 虹 膜 炎 、 結(jié) 節(jié) 性 紅 斑 、 壞 疽 性 膿 皮 病 、 每個(gè) 1 分 阿弗他潰瘍 、 裂溝 、 新 瘺 管 及膿腫等 ) 4 分 為 緩 解 期 ； 5 ～ 8 分 為 中 度 活 動(dòng) 期 ； 9 分 為 重 度 活 動(dòng) 期 2. 嚴(yán)重度： CD的嚴(yán)重度可參考 CDAI作出 。 可將無(wú)全身癥狀 、 腹部壓痛 、 包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛 、 腹瀉 、 全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度 3． 病變范圍 ， 參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定 ， 如腸
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