【正文】 2022新二級綜合醫(yī)院評審 相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀 淮南東方醫(yī)院集團(tuán) 王多為 *第一部分：醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展 *第二部分：衛(wèi)生部 《 醫(yī)院評審暫行辦法 》 解讀 *第三部分：衛(wèi)生部 《 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則 》 （ 2022版）的簡要說明 *第四部分：復(fù)審資料準(zhǔn)備要求 *主要內(nèi)容 * 第一部分 分四個階段 ? 第一階段： 1989年之前 ? 第二階段： 1989~1998年 ? 第三階段： 1999~2022年 ? 第四階段： 2022年以后 ? 最早產(chǎn)生這種想法的是美國一個叫馬丁的結(jié)核病科醫(yī)生，在 1913年冬季大雪紛飛的某一天，馬丁醫(yī)生坐在出診的馬車上，產(chǎn)生了對醫(yī)院制定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行評審管理的想法。馬丁醫(yī)生經(jīng)過多次深思把自己的想法寫成書面意見，致函美國外科學(xué)會。后來，美國外科學(xué)會執(zhí)筆完成 《 醫(yī)院評審最低標(biāo)準(zhǔn) 》 美國的醫(yī)院評審最早是從 1918年開始， 最低標(biāo)準(zhǔn)只有 8條 ，包括 管理制度、出院、隨訪 等，開始抽選全美各地 80多家醫(yī)院評審，但只有 50家醫(yī)院通過，他們不愿把這種結(jié)果公著于世，于是就在壁爐中將材料付之一炬。 國 外 情 況 ? 1951年 ,美國 外科學(xué)會 聯(lián)合 內(nèi)科學(xué)會 、 醫(yī)學(xué)會 、醫(yī)院學(xué)會 以及 加拿大醫(yī)學(xué)會 成立了 美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會 (Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)。 1988年 ,更名為 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會 ,即 JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)。 JCAH發(fā)布醫(yī)院評審手冊 (Accreditation manual of Hospital,AMH),該手冊每 5～ 6年修訂一次 ,內(nèi)容包括病人的權(quán)利與義務(wù)、評審程序以及評審標(biāo)準(zhǔn) ,用于指導(dǎo)美國醫(yī)院的評審工作。 ? JCI（ Joint Commission international）是 國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 簡稱 JCAHO)用于對 美國 以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的 附屬機(jī)構(gòu) 。 JCI由醫(yī)療、護(hù)理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，他們分別來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地區(qū)、北美、中歐、東歐以及非洲。 ? 目前 JCI已經(jīng)給世界 40多個國家的公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 和政府部門進(jìn)行了指導(dǎo)和評審， 13個國家 (包括 中國 )的 78個醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過了國際 JCI認(rèn)證。 ? JCI認(rèn)證是一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系， JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵 持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn) 并符合當(dāng)?shù)氐奈幕? ? JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋 368個標(biāo)準(zhǔn)（其中 200個核心標(biāo)準(zhǔn)， 168個非核心標(biāo)準(zhǔn)），每個標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個衡量要素，共有 1033小項(xiàng)，主要針對醫(yī)療、護(hù)理過程中最重要的環(huán)節(jié)，例如病人獲得醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的途徑和連續(xù)性、病人健康狀況的評估、醫(yī)院感染的控制與預(yù)防、病人及其家屬的權(quán)利以及健康教育等等。 ◆ JCI標(biāo)準(zhǔn)的原則是：要求醫(yī)院的 管理制度 要建立在標(biāo)準(zhǔn)之上，醫(yī)生，護(hù)士，管理者要有授權(quán)，所有員工要有 崗位考核與績效評價 ，要求醫(yī)院的管理達(dá)到相應(yīng)的水平，尤其看重醫(yī)院質(zhì)量的評價依據(jù)。 專家評價，考核醫(yī)院的重點(diǎn)與國內(nèi)的方式有不同，對于醫(yī)院的文件，臺帳，硬件建設(shè)不做為重點(diǎn)，而重點(diǎn)是對于醫(yī)院的 制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全。 JCI的醫(yī)院目標(biāo)是： 為病人提供滿足其健康需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各服務(wù)流程，以提高病人的治療效果，最大限度的利用醫(yī)療資源． ? 評審的核心價值是： 降低風(fēng)險(xiǎn)，保證安全，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改正． ? JCI認(rèn)證是十分講求細(xì)節(jié)的。比如，醫(yī)院里不準(zhǔn)抽煙。一般來說，很多醫(yī)院會有護(hù)士有禮貌地勸病人不要在病區(qū)抽煙。但如果按照 JCI的要求，僅僅這樣做還是不夠的。因?yàn)椴∪擞锌赡軙燁^亂扔而引發(fā)火災(zāi)，因此，醫(yī)護(hù)人員還要上前告訴他怎樣正確熄滅煙頭，并對病人進(jìn)行健康教育。 ? JCI又十分講究“各司其職”。比如有一次，檢察官發(fā)現(xiàn)病區(qū)內(nèi)有護(hù)士在搞衛(wèi)生，就很惱火，因?yàn)樗J(rèn)為這是護(hù)工做的事情，護(hù)士去做，就沒有了效率。 ? ◆ 除醫(yī)療質(zhì)量外，保證 患者人身安全 也是 JCI標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容。醫(yī)院要制定多項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，包括 火災(zāi)預(yù)案、停水預(yù)案、停電預(yù)案、電梯故障預(yù)案、通訊故障預(yù)案、醫(yī)用氣體故障預(yù)案、臺風(fēng)預(yù)案、鍋爐突發(fā)事件預(yù)案、炸彈及可疑物預(yù)案、危害公共秩序預(yù)案、群體外傷預(yù)案及傳染病突發(fā)事件預(yù)案 等，同時對醫(yī)務(wù)人員掌握各種預(yù)案的技能展開培訓(xùn)。 ? ◆醫(yī)療流程持續(xù)改進(jìn)成為管理重心 ? ◆ JCI與中國 ? 截至 2022年 12月 30日，目前中國共有十三家醫(yī)院通過了 JCI認(rèn)證，分別是：北京和睦家醫(yī)院，廣州祈福醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，北京市健宮醫(yī)院，南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院，上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海和睦家醫(yī)院，杭州邵逸夫醫(yī)院，天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，北京燕化醫(yī)院。 ? 深圳和美醫(yī)院是中國第 13家通過 JCI認(rèn)證高品質(zhì)醫(yī)院，也是深圳第一家通過 JCI認(rèn)證的國際化醫(yī)院。 ? 中國醫(yī)院評審萌生于 20世紀(jì) 70年代末。最早由遼寧省丹東市開展“文明醫(yī)院評比”活動拉開序幕。取得了一定的成效，全國各地許多醫(yī)院前去學(xué)習(xí)參觀，這引起了當(dāng)時衛(wèi)生部和醫(yī)政司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，給予了積極的支持和經(jīng)驗(yàn)推廣，逐漸在全國各地開展起了“文明醫(yī)院”評比活動。 ? 1987年 11月，衛(wèi)生部召開全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會，將丹東經(jīng)驗(yàn)推而廣之，并引向醫(yī)院評審。半年后，經(jīng)過反復(fù)討論，“ 醫(yī)院分級管理 ”和“ 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ”的框架和原則被確定下來。 國內(nèi)情況 1989年 ~1998年 (第一周期 ) 自 1989年 11月衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)醫(yī)字 (89)第 25號 《 關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知 》 和 《 綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn) (試行草案 )》 后，醫(yī)院等級評審與分級管理工作正式啟動。 第一周期共評審醫(yī)院 17708所，其中三級醫(yī)院 558所、二級醫(yī)院 3100所、一級醫(yī)院 14050所，占 1998年底我國醫(yī)院總數(shù)的 ％，是世界上評審醫(yī)院數(shù)目最多的國家。 根據(jù) 任務(wù) 和 功能 的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的 技術(shù)水平、質(zhì)量水平 和 管理水平 的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。 一級醫(yī)院由地 (市 )衛(wèi)生局審批。 二級醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳 (局 )審批。 三級醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳 (局 )審批； 三級特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批。 企業(yè)事業(yè)單位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，也比照劃定。 ? （ 1） 1989年 11月衛(wèi)生部發(fā)布 《 關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知 》 我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動 ? （ 2） 1994年 2月國務(wù)院發(fā)布 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》 第 41條明確規(guī)定“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度” ? 從此評審制度納入了法制軌道 ? （ 3） 1994年 8月衛(wèi)生部發(fā)布 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》規(guī)定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的具體實(shí)施。 ? （ 4） 1994年 9月衛(wèi)生部發(fā)布 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會章程 》 規(guī)范評審工作。 衛(wèi)生部系列文件 ? （ 5） 1995年衛(wèi)生部發(fā)布了 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法 》 ，初步規(guī)范了我國醫(yī)院評審工作實(shí)施行為。 ? （ 6） 1996年 11月衛(wèi)生部又發(fā)出 《 關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知 》 提出要對醫(yī)院評審工作進(jìn)行全面總結(jié)、糾正存在的問題。 ? （ 7） 1998年 8月衛(wèi)生部發(fā)出 《 關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知 》 ，文件要求“ 實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績，切實(shí)糾正錯誤” 。第一周期醫(yī)院評審工作結(jié)束。 成 績 ? 歷時十年促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè) ? 提高了科學(xué)管理水平 ? 促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高 ? 增強(qiáng)了醫(yī)院的凝聚力 ? 培養(yǎng)了一些醫(yī)療管理人才 存在的問題 ? 醫(yī)院歪曲了部分評審標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，買二手設(shè)備。 ? 政府主導(dǎo)的醫(yī)院評審模式缺乏公平性和公正性，評審委員會的組成成員都是同行業(yè)內(nèi)部專家，缺乏廣泛社會參與。 ? 評審標(biāo)準(zhǔn)、評審方法缺乏規(guī)范化和 科學(xué) 性，評審標(biāo)準(zhǔn)中，缺乏實(shí)際可操作性，容易助長形式