【正文】 第 五 章 中醫(yī)外科疾病治法 ? 外科的治療方法分 內(nèi)治 和 外治 兩大類 特點(diǎn)： 內(nèi)治 辨病和辨證結(jié)合 內(nèi)外并治 外治 外病內(nèi)治 第一節(jié) 內(nèi) 治 法 ? 內(nèi)治法除了從整體觀念進(jìn)行辨證施治外，還要依據(jù)外科疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，按照瘡瘍 初起 、 成膿 、 潰后 三個(gè)不同發(fā)展階段確立 消 、 托 、 補(bǔ) 三個(gè)總的治療原則。 邪毒蘊(yùn)結(jié) ? 初起 經(jīng)絡(luò)阻塞 消法 氣血凝滯 ? 成膿 瘀久化熱 托法 腐肉成膿 ? 潰后 膿毒外泄 補(bǔ)法 正氣耗損 (一 )消法 ? 定義： 是運(yùn)用不同的治療方法和方藥，使初起的腫瘍得到消散，不使邪毒結(jié)聚成膿，是一切腫瘍 初起 的治法總則。 ? 適應(yīng)癥： 尚未成膿的初期腫瘍和非化膿性腫塊性疾病以及各種皮膚疾病 。 ? 不用于瘡形已成 或 膿毒內(nèi)蓄者 (二 )托法 ? 定義 是用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物 ， 扶助正氣 、托毒外出 ， 以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷的治療法則 。 ? 適應(yīng)癥： 適用于外瘍中期 ， 即 成膿 期 。 ? 瘡瘍成膿期，熱毒已腐肉成膿，由于一時(shí)瘡口不能潰破，或機(jī)體正氣虛弱無(wú)力托毒外出，均會(huì)導(dǎo)致膿毒滯留 。 治療上應(yīng)根據(jù)病人 體質(zhì)強(qiáng)弱 和 邪毒盛衰 狀況，分為 補(bǔ)托和 透托 兩種方法 。 ? 補(bǔ)托法 用于正虛毒盛，不能托毒外達(dá)，瘡形平塌，根腳散漫不收，難潰難腐的虛證 ? 透托法 用于毒氣雖盛而正氣未衰者，可用透膿的藥物，促其早日膿出毒泄，腫消痛減，以免膿毒旁竄深潰。 (三 )補(bǔ)法 ? 定義： 就是用補(bǔ)養(yǎng)的藥物，恢復(fù)其正氣，助養(yǎng)其新生，使瘡口早日愈合的治療法則。 ? 適應(yīng)癥： 潰瘍后期 ? 毒邪未盡之時(shí)，切勿遽用補(bǔ)法，以免留邪為患，助邪鴟（ chi） 張，犯 “ 實(shí)實(shí)之戒 ” 二、內(nèi)治法的具體應(yīng)用 ? 上述 消 、 托 、 補(bǔ) 三大法則是治療外科疾病的三個(gè)總則。由于疾病的病種、病因、病機(jī)、病位、病性、病程等之不同，因此在臨床具體運(yùn)用時(shí)，治法很多，歸納起來(lái)大致有 解表 、 通里 、 清熱 、 溫通 、 祛痰 、 理濕 、 行氣 、 和營(yíng) 、 內(nèi)托 、 補(bǔ)益 、 調(diào)胃 等十一種法則。 (一 )解表法 ? 是用解表發(fā)汗的藥物達(dá)邪外出 ， 使外證得以消散的治法 。 正如 《 內(nèi)經(jīng) 》 所說(shuō) “ 汗之則瘡已 ” 之意 。 即通過(guò)發(fā)汗開泄腠理 ，使壅阻于皮膚血脈之間的毒邪隨汗而解 。因邪有風(fēng)熱 、 風(fēng)寒之分 ， 故法有辛涼 、 辛溫之別 。 方劑舉例： ? 辛涼解表方如銀翹散或牛蒡解肌湯。辛溫解表方如荊防敗毒散、萬(wàn)靈丹 常用藥物： ? 辛涼解表藥，如薄荷、桑葉、蟬衣、牛蒡子、連翹、浮萍、菊花等。辛溫解表藥，如荊芥、防風(fēng)、麻黃、桂枝、羌活、生姜、蔥白等。 ? 適應(yīng)證： 辛涼解表 用于外感風(fēng)熱證 ， 瘡瘍局部掀紅腫痛 ， 或皮膚出現(xiàn)急性泛發(fā)性皮損 ， 皮疹色紅 、 瘙癢 ， 伴有咽喉疼痛 、 惡寒輕 、 發(fā)熱重 、 汗少 、 口渴 、 小便黃 、 舌苔薄黃 、 脈浮數(shù)者 ， 如頸癰 、 乳癰初起 ，頭面部丹毒 ， 隱疹 (風(fēng)熱證 )， 藥疹等 。辛溫解表 用于外感風(fēng)寒證 ， 瘡瘍局部腫痛酸楚 ， 皮色不變 ， 或皮膚出現(xiàn)急性泛發(fā)性皮損 ， 皮疹色白 ， 或皮膚麻木 ， 伴有惡寒重 、 發(fā)熱輕 、 無(wú)汗 、 頭痛 、 身痛 、 口不渴 、舌苔白 、 脈浮緊者 ， 如癮疹 (風(fēng)寒證 )。 ? 注意點(diǎn) : 凡瘡瘍潰后，日久不斂，體質(zhì)虛弱者，即使有表證存在，亦不宜發(fā)汗太過(guò)，否則汗出過(guò)多，體質(zhì)更虛，因而引起痙厥之變，所以《傷寒論》說(shuō)：“ 瘡家，身雖疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙 ” ，其含義在此。 (二 )通里法 ? 是用瀉下的藥物 ， 使蓄積在臟腑內(nèi)部的毒邪得以疏通排出 ， 從而達(dá)到除積導(dǎo)滯 、 逐瘀散結(jié) 、 瀉熱定痛 、 邪去毒消的目的 。 外科通里法常用的為攻下 (寒下 )和潤(rùn)下兩法 .。 方劑舉例 : ? 攻下法方 ， 如大承氣湯 、 內(nèi)疏黃連湯 、涼膈散；潤(rùn)下法 ， 如潤(rùn)腸湯 。 常用藥物 : ? 攻下藥物，如大黃、芒硝、枳實(shí)、番瀉葉；潤(rùn)下藥物，如瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等。 ? 適應(yīng)證 : ? 攻下法 適用于表證已罷 ， 熱毒人腑 ， 內(nèi)結(jié)不散的實(shí)證 、 熱證 。 如外科疾病局部掀紅腫脹 ， 疼痛劇烈或皮膚病之皮損掀紅灼熱 ， 并伴口干飲冷 、 壯熱煩躁 、 嘔惡便秘 、 舌苔黃膩或黃糙 、 脈沉數(shù)有力者 。 ? 潤(rùn)下法 適用于陰虛腸燥便秘 ， 如瘡瘍 、肛腸疾病 、 皮膚病等陰虛火旺 ， 胃腸津液不足 ， 口干食少 ， 大便秘結(jié) ， 脘腹痞脹 ， 舌干質(zhì)紅 ， 苔黃膩或薄黃 ， 脈象細(xì)數(shù)者 。 ? 注意點(diǎn) : 運(yùn)用通里攻下法，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，尤以年老體衰、婦女妊娠或月經(jīng)期更宜慎用。使用時(shí)應(yīng)中病即止，不宜過(guò)劑，否則會(huì)損耗正氣，尤其在化膿階段，過(guò)下之后，正氣一虛，則膿腐難透，瘡勢(shì)不能起發(fā)，反使毒邪內(nèi)陷，病情惡化。若用之不當(dāng)，能損傷脾胃，耗傷正氣，致疾病纏綿難愈。瀉下藥物雖然可以直接瀉下壅結(jié)之熱毒，但在使用時(shí)可適當(dāng)加 清熱解毒 之品，以增強(qiáng)清瀉熱毒之效果。 (三 )清熱法 ? 是用寒涼的藥物，使內(nèi)蘊(yùn)之熱毒得以清解。也就是《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō) “ 熱者寒之 ” 的治法。由于外科瘡瘍多因火毒所生，所以清熱法是外科的主要治療法則。但在具體運(yùn)用時(shí)，首先必須分清熱之盛衰、火之虛實(shí)。實(shí)火宜清熱解毒；熱在氣分者，當(dāng)清氣分之熱；邪在營(yíng)分者，當(dāng)清血分之熱；陰虛火旺者，當(dāng)養(yǎng)陰清熱。 方劑舉例 : ? 清熱解毒方，如五味消毒飲； ? 清氣分之熱方，如黃連解毒湯； ? 清血分之熱方，如犀角地黃湯、清營(yíng)湯； ? 養(yǎng)陰清熱方，如知柏地黃丸；清骨蒸潮熱方，如清骨散。 常用藥物 : ? 清熱解毒藥有蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹、蚤休、野菊花等； 鬼針草 土茯苓 ? 清氣分熱藥有黃連、黃芩、黃柏、石膏等； ? 清血分之熱藥有水牛角、鮮生地、赤芍、丹皮、紫草、大青葉等； ? 養(yǎng)陰清熱藥有生地、玄參、麥冬、龜板、知母等； ? 清骨蒸潮熱藥有地骨皮、青蒿、鱉甲、銀柴胡等。 適應(yīng)證 ? 清熱解毒 法用于熱毒之證 ， 癥見(jiàn)局部紅 、腫 、 熱 、 痛 ， 伴發(fā)熱煩躁 、 口咽干燥 、 舌紅苔黃 、 脈數(shù)等 ， 如 疔瘡 、 癤 、 癰諸瘡瘍 ； ? 清氣分熱 適用于局部色紅或皮色不變 、 灼熱腫痛的陽(yáng)證 ， 或皮膚病之皮損掀紅灼熱 ，膿皰 、 糜爛并伴壯熱煩躁 、 口干喜冷飲 、溲赤便干 、 舌質(zhì)紅 、 苔黃膩或黃糙 、 脈洪數(shù)者 。 如 頸癰 、 流注 、 接觸性皮炎 、 膿皰瘡 等 。 在臨床上 ， 清熱解毒與清氣分熱有時(shí)不能截然分清 ， 常相互合并應(yīng)用 。 ? 清血分熱 適用于邪熱侵入營(yíng)血，癥見(jiàn)局部掀紅灼熱的外科疾病，如爛疔、發(fā)、大面積燒傷；皮膚病出現(xiàn)紅斑、瘀點(diǎn)、灼熱，如 丹毒、紅蝴蝶瘡 等，可伴有高熱、口渴不欲飲、心煩不寐、舌質(zhì)紅絳、苔黃、脈數(shù)等。以上三法在熱毒熾盛時(shí)可相互同用。 ? 若熱毒內(nèi)傳、邪陷心包而見(jiàn)煩躁不安，神昏譫語(yǔ)，身熱，舌質(zhì)紅絳，苔黑褐而干，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)，是為療瘡走黃、疽毒內(nèi)陷， 又當(dāng)加清心開竅法 ， 可應(yīng)用安宮牛黃丸 、紫雪丹 、 至寶丹等 。 ? 養(yǎng)陰清熱法 用于陰虛火旺的慢性病證 ， 如紅蝴蝶瘡 、 有頭疽潰后 、 蛇串瘡恢復(fù)期 ，或走黃 、 內(nèi)陷后陰傷有熱者 。 ? 清骨蒸潮熱 一般用于瘰疬 、 流痰后期虛熱不退的病證 。 注意點(diǎn) : ? 應(yīng)用清熱藥切勿太過(guò) ， 必須兼顧胃氣 ，如過(guò)用苦寒 ， 勢(shì)必?fù)p傷胃氣而致納呆 、嘔惡 、 泛酸 、 便溏等癥狀 。 尤其在瘡瘍潰后體質(zhì)虛弱者更宜注意 ， 過(guò)投寒涼能影響瘡口愈合 。 (四 )溫通法 ? 用溫經(jīng)通絡(luò) 、 散寒化痰的藥物 ， 以驅(qū)散陰寒凝滯之邪 ， 為治療寒證的主要法則 。 即《 內(nèi)經(jīng) 》 所說(shuō) “ 寒者熱之 ” 之意 。 本法在外科臨床運(yùn)用時(shí) ， 主要有溫經(jīng)通陽(yáng) 、 散寒化痰和溫經(jīng)散寒 、 祛風(fēng)化濕兩法 。 方劑舉例 : ? 溫經(jīng)通陽(yáng)方 ， 如陽(yáng)和湯；溫經(jīng)散寒方 ， 如獨(dú)活寄生湯 。 常用藥物 : ? 溫經(jīng)通陽(yáng) 、 散寒化痰藥物 ， 如附子 、 肉桂 、干姜 、 桂枝 、 麻黃 、 白芥子等； ? 溫經(jīng)散寒 、 祛風(fēng)化濕藥物 ， 如細(xì)辛 、 桂枝 、羌活 、 獨(dú)活 、 秦艽 、 防風(fēng) 、 桑寄生等 。 適應(yīng)證 : ? 溫經(jīng)通陽(yáng) 、 散寒化痰 法適用于體虛寒痰阻于筋骨 ， 患處隱隱作痛 ， 漫腫不顯 ，不紅不熱 ， 面色蒼白 ， 形體惡寒 ， 小便清利 ， 舌淡苔白 ， 脈遲或沉等內(nèi)寒證 ，如 流痰 、 脫疽 等病 。 溫經(jīng)散寒 、 祛風(fēng)化濕法 ， 適用于體虛風(fēng)寒濕邪侵襲筋骨 ，患處酸痛麻木 ， 漫腫 ， 皮色不變 ， 惡寒重發(fā)熱輕 ， 苔白膩 ， 脈遲緊等外寒證者 。 注意點(diǎn) : ? 證見(jiàn)陰虛有熱者 ， 不可施用本法 ， 因溫燥之藥能助火劫陰 ， 若用之不當(dāng) ， 能造成其他變證 。 臨床上應(yīng)用溫通法多配以補(bǔ)氣養(yǎng)血 、 活血通絡(luò)之品 ， 能提高療效 。因?yàn)樵獨(dú)獬渥?， 血運(yùn)無(wú)阻 ， 經(jīng)脈流通 ，陽(yáng)氣自然暢達(dá) 。 (五 )祛痰法 ? 是用咸寒軟堅(jiān)化痰的藥物 ， 使因痰凝聚之腫塊得以消散的法則 。 一般來(lái)講 ， 痰不是瘡瘍的主要發(fā)病原因 ， 因?yàn)橥飧辛騼?nèi)傷七情 ， 以及體質(zhì)虛弱等 ， 多能使 氣機(jī)阻滯液聚成痰 。 因此 ， 祛痰法在臨床運(yùn)用時(shí) ， 大多數(shù)是針對(duì)不同的病因 ，配合其他治法使用 ， 才能達(dá)到化痰 、 消腫 、 軟堅(jiān)的目的 。 故分有疏風(fēng)化痰 、 清熱化痰 、 解郁化痰 、 養(yǎng)營(yíng)化痰等法 。 方劑舉例 : ? 疏風(fēng)化痰方 ， 如牛蒡解肌湯合二陳湯； ? 清熱化痰方 ， 如清咽利膈湯合二母散； ? 解郁化痰方 ， 如逍遙散合二陳湯； ? 養(yǎng)營(yíng)化痰方 ， 如香貝養(yǎng)榮湯 。 常用藥物 : ? 疏風(fēng)化痰藥有牛蒡子、薄荷、蟬衣、夏枯草、陳皮、杏仁、半夏等； ? 清熱化痰藥如板藍(lán)根、連翹、黃芩、金銀花、貝母、桔梗、瓜蔞、天竺黃、竹茹等； ? 解郁化痰藥如柴胡、川楝子、郁金、香附、海藻、昆布、白芥子等； ? 養(yǎng)營(yíng)化痰藥如當(dāng)歸、白芍、首烏、茯苓、貝母等 適應(yīng)證 : ? 疏風(fēng)化痰法 適用于風(fēng)熱夾痰之病證 ， 如頸癰結(jié)塊腫痛 ， 伴有咽喉腫痛 ， 惡風(fēng)發(fā)熱 。 清熱化痰法 適用于痰火凝聚之證 ，如鎖喉癰紅腫堅(jiān)硬 、 灼熱疼痛 ， 伴氣喘痰壅 ， 壯熱口渴 ， 便秘溲赤 ， 舌質(zhì)紅絳苔黃膩 ， 脈弦滑數(shù) 。 解郁化痰法 適用于氣郁夾痰之病證 ， 如瘰疬 、 肉癭 ， 結(jié)塊堅(jiān)實(shí) ， 色白不痛或微痛 ， 伴有胸悶憋氣 、性情急躁等 。 養(yǎng)營(yíng)化痰法 適用于體虛夾痰之證 ， 如瘰疬 、 流痰后期 ， 形體消瘦 、神疲肢軟者 。 注意點(diǎn) ： ? 因痰而致的外科病 ， 每與氣滯 、 火熱相合 ， 應(yīng)注意辨證 。 臨床應(yīng)用可根據(jù)病變部位經(jīng)絡(luò)臟腑之所屬而隨經(jīng)用藥 ， 如病在頸項(xiàng)腮頤 加 疏肝清火之品；病在乳房加清瀉胃熱之品 。 (六 )理濕法 ? 是用燥濕或淡滲利濕的藥物祛除濕邪的治法 。 濕邪停滯 ， 能阻塞氣機(jī) ， 病難速愈 。 一般來(lái)說(shuō) ， 在上焦宜化 ， 在中焦宜燥 ， 在下焦宜利 （ 芳香化濕 苦溫化濕 清熱利濕 ） 。 且濕邪致病常與其他邪氣結(jié)合為患 ， 最多為挾熱 ， 其次為挾風(fēng) 。因此 ， 理濕之法不單獨(dú)使用 ， 必須結(jié)合清熱 、 祛風(fēng)等法 ， 才能達(dá)到治療目的 。 方劑舉例 ： ? 燥濕運(yùn)脾方 ， 如平胃散；清熱利濕方 ，如二妙丸 、 萆薢滲濕湯 、 五神湯 、 龍膽瀉肝湯等；除濕祛風(fēng)方 ， 如稀薟丸 。 常用藥物 ： ? 燥濕藥物 ， 如蒼術(shù) 、 佩蘭 、 藿香 、 厚樸 、半夏 、 陳皮等；淡滲利濕藥物 ， 如萆薢 、澤瀉 、 苡仁 、 豬苓 、 茯苓 、 車前草 、 茵陳等；祛風(fēng)除濕藥 ， 如地膚子 、 豨薟草 、威靈仙 、 防己 、 木瓜 、 晚蠶砂等 。 適應(yīng)證 ： ? 燥濕健脾適用于濕邪兼有脾虛不運(yùn)之證 ，如外科疾患伴有胸悶嘔惡 、 脘腹脹滿 、 納食不佳 、 舌苔厚膩等 。 ? 清熱利濕法適用于濕熱交并之證 ， 如濕瘡 、漆瘡 、 臁瘡等見(jiàn)肌膚掀紅作癢 、 滋水淋漓或肝膽濕熱引發(fā)的 子癰 、 囊癰 等 。 ? 祛風(fēng)除濕法適用于風(fēng)濕襲于肌表之證 ， 如白駁風(fēng) 。 注意點(diǎn) ： ? 濕為粘滯之邪