【正文】 怎樣寫好病程記錄 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 病歷是什么？ ? 《 病歷管理規(guī)定 》 第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ? 當(dāng)涉及司法鑒定、保險理賠、醫(yī)療糾紛等時，病歷又是 “法律文書” 國家衛(wèi)生部 《 病歷管理規(guī)定 》 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門 （ 急 ） 診病歷 、 住院病歷 、 體溫單 、 醫(yī)囑單 、 檢驗報告 、 醫(yī)學(xué)影像資料 、 特殊檢查 （ 治療 ）同意書 、 手術(shù)同意書 、 手術(shù)及麻醉記錄單 、 病理資料 、 護理記錄 、 出院記錄等 。 國家衛(wèi)生部 《 病歷管理規(guī)定 》 第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時 ， 醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（ 兼 ） 職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下 ， 封存 死亡病例討論記錄 、疑難病例討論記錄 、 上級醫(yī)師查房記錄 、會診記錄 、 病程記錄 等 。 病程記錄 是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄 什么是病程記錄？ 病程記錄的記錄內(nèi)容 患者病情演變情況分析其原因 ,患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生 處理措施及效果； 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； 上級醫(yī)師查房意見與實施措施； 醫(yī)囑更改及理由； 使用二線 /三聯(lián)抗菌藥品的指征 /理由 /依據(jù)； 使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的指征； ?？铺厥庥盟幍闹刚?； 記錄會診目的 ,會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況； 有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過程、結(jié)果）； 輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征； 向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意見等，如診療（手術(shù)）方案變更、藥物可產(chǎn)生的不良不應(yīng)等。 應(yīng)對病歷記錄內(nèi)容進行補充及完善（如：診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等），應(yīng)包括： (1)患者病情演變情況； (2)分析其原因； (3)對所采取的重要診療措施及效果的評價； (4)對重要醫(yī)囑更改及理由。 查房記錄 搶救記錄 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)完成 ， 包括： 病情變化情況 ， 搶救時間及措施 ， 參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱 。 首次病程記錄必須有 ： （ 1）病例概述 （ 2）病例特點 （ 3）診斷依據(jù)及鑒別診斷 （ 4）診療計劃 （ 1）病例概述和病例特點： 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目， 主訴 簡要的現(xiàn)病史， 與本次疾病相關(guān)的既往史、個人史、家族史， 體格檢查（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征， 體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時注重突出?？撇v的有關(guān)特點）， 重要的輔助檢查結(jié)果等。 應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點 、 主要臨床癥狀 、 陽性體征及有意義的陰性體征 ， 重要實驗室檢查和器械檢查結(jié)果等 ， 疑難病例診斷不清的 ， 可以做出診斷分析； 診斷依據(jù) 應(yīng)包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱 、 流行病學(xué)特點 、 主要臨床癥狀 、 陽性體征及有意義的陰性體征 、 重要實驗室檢查和器械檢查結(jié)果以及相關(guān)鑒別要點等 。 鑒別診斷 包括具體檢查項目 、 擬實施的治療護理措施及擬完成時間等 診療計劃 ? 20220101 11:05:15 首次病程記錄 ? ID號 :17345678 姓名 :尤禮貌 性別 : 女 年齡 :45歲 ? 入院日期 :2022年 01月 01日 ? 患者以“間歇性右上腹脹痛 3年，發(fā)熱、黃染伴上腹痛加重 3天”急診入院?；颊哂?2022年 2月開始出現(xiàn)右上腹脹痛，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時間約 12小時，無明顯發(fā)熱及黃疽，夜間疼痛多見，與進油膩食物有關(guān)。每 12個月發(fā)作 1次，能自行緩解。當(dāng)時外院腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”，服用消炎利膽藥物有效。 2022年 12月 28日突發(fā)右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫 39C176。 ，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內(nèi)容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn) 《 醫(yī)療文書示范文本 》 ? “慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。我院MRCP檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張”。血常規(guī)檢查提示 WBC計數(shù)升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住。入院查體 :體溫38C176。 ，脈搏 90次 /分，呼吸 28次 /分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及， Murphy征陽性。無移動性濁音。肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。腸鳴音正常 。 ? 病例特點 : 患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛 3年，伴右側(cè)肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛 17小時后能自行緩解。腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn) 慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā) 。 ? 近 3天黃疽、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。 ? 查體發(fā)現(xiàn) :體溫 38C176。 ，脈搏 90次 /分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛， Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。 ? 我院 MRCP檢查提示 急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張 。血常規(guī)示 :白細(xì)胞 120X109。幾，中性粒細(xì)胞 089。 ? 初步診斷 : ? 急性膽管炎 。 ? 膽總管結(jié)石 。 ? 膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ? 診斷依據(jù) : ? 間歇性右上腹脹痛 3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。 ? 黃疽、發(fā)熱及上腹痛 3天，呈典型的急性膽智炎三聯(lián)征。體檢發(fā)現(xiàn) :體溫 38C176。 ，鞏膜及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛， Murphy征陽性。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)明顯升高。 ? MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張”。 ? 家族中有類似疾病史。 ? 鑒別診斷 : ? 肝細(xì)胞性黃疽 :也括病毒性肝炎、藥物性肝炎等?；颊呓谖催M生食，無飲食不潔丈。未使用特殊藥物。入院前肝炎系列檢查均為陰性，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿膽紅素 3+。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴張。同時患者高熱、白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，表現(xiàn)為細(xì)菌感染癥狀。所以暫不考慮肝細(xì)胞性黃疽。 ? 溶血性貧血 :該病主要表現(xiàn)為貧血、黃疽、肝脾腫大三大特征。慢性溶血性貧血患者由于長期的高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。常見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞酶缺陷溶血性貧血等。患者盡管出現(xiàn)黃疸，但未出現(xiàn)貧血，無肝脾明顯腫大表現(xiàn)，無血紅蛋白尿。所以目前暫不考慮溶血性貪此。 ? 壺腹部周圍惡性腫瘤 :也括胰頭腫瘤、膽總管下段腫瘤、壺腹腫瘤及十二指腸腫瘤。主要表現(xiàn)為進行性梗阻性黃疽，可出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、濃茶色尿及陶土樣大便等癥狀。可出現(xiàn)上腹脹，一般不表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高等感染癥狀。影像學(xué)檢查尤其是 MRCP可發(fā)現(xiàn)壺腹部周圍占位性病變、膽囊積液。根據(jù)該患者的癥狀、體征及各項輔助檢查，目前暫不考慮壺腹部周圍腫瘤 。 ? 診療計劃 : ? 積極完善各項輔助檢查。包括 血 、尿、便三大常規(guī)、血液 生化 、肝炎系列、 抗 HIV、 凝血三項 等檢驗。進行 常規(guī)心電圖 、胸部 X線等檢查 。 ? 給予胃腸減壓、禁食、抗菌輸液、解痙、維持水電解質(zhì)平衡等治療 。 ? 感染控制后，行開腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查 T管引流術(shù)、術(shù)中膽遣鏡取石術(shù)。 ? 入院后處理 : ? 觀察生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每 4小時一次。 ? 持續(xù)胃腸減壓、禁食水，觀察胃液引流量及顏色。 ? 輸注注射用頭孢他啶 30g、 %甲硝唑注射液250m注射用奧美拉唑鈉 40mg，每 17小時一次。同時補充 10%氯化鉀注射液、維生素 C等。每日輸液量25003000ml。 ? 肌注山莨菪堿注射液 10m