【正文】 1 東風(fēng)鄉(xiāng) 2020 年 高血壓患者 健康管理服務(wù) 實施方案 為貫徹落實衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā) [2020]70 號）、衛(wèi)生部制定的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2020版）》和鄲城縣衛(wèi)生局的有關(guān)要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實際情況，今年在全鄉(xiāng) 轄區(qū)內(nèi) 35歲以上人群中進(jìn)行高血壓患者篩查，開展高血壓患者健康管理服務(wù)，為了本次工作能順利完成， 規(guī)范服務(wù)行為 ，確保工作質(zhì)量，特制訂本方案。 一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）高血壓篩查 首先， 在全 鄉(xiāng) 轄區(qū)內(nèi) 35 歲 以上 人群中進(jìn)行 高血壓 患者 篩查， 對工作中發(fā)現(xiàn)的 高血壓 高危人群進(jìn)行 逐一登記，有針對性的健康教育。 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。 ≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及 時轉(zhuǎn)診。 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少 4次面對面的隨訪。 ，如出現(xiàn)收縮壓≥ 180mmHg和（或）舒張壓≥ 110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（ 站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 2 ，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。 ，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 。 ，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。 （ 1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。 （ 2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥ 140 和（或）舒張壓≥ 90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的 患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2周時隨訪。 （ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 （三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行 1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有 條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 三、服務(wù)流程 3 （一）高血壓篩查流程圖 （二）高血壓患者隨訪流程圖 1 . 測 量 血 壓2 . 評 估 是 否 存 在 危 急 情況 ： 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g 舒 張 壓 ≥ 1 1 0 m m H g 意 識 改 變 劇 烈 頭 痛 或 頭 暈 惡 心 嘔 吐 視 力 模 糊 、 眼 痛 心 悸 胸 悶 喘 憋 不 能 平 臥 心 前 區(qū) 疼 痛 血 壓 高 于 正 常 的 妊 娠期 或 哺 乳 期 婦 女有 上 述 情 況 之 一 緊 急 處 理后 轉(zhuǎn) 診 ， 2 周 內(nèi) 主 動 隨 訪 轉(zhuǎn)診 情 況 評 估 上 次 隨 訪 到 此 次 隨訪 期 間 癥 狀 評 估 并 存 的 臨 床 癥 狀 評 估 并 記 錄 最 近 一 次 各項 輔 助 檢 查 結(jié) 果 測 量 體 重 、 心 率 ， 計 算B M I 評 估 患 者 生 活 方 式 ， 包括 吸 煙 、 飲 酒 、 運 動 、攝 鹽 情 況 等 評 估 患 者 服 藥 情 況血 壓 控 制 滿 意 即 收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒 張 壓 9 0 m m H g ， 無 藥 物 不 良 反應(yīng) 、 無 新 發(fā) 并 發(fā) 癥 或 原 有 并發(fā) 癥 無 加 重初 次 出 現(xiàn) 血 壓 控 制 不 滿 意 即收 縮 壓 ≥ 1 4 0 m m H g 和 （ 或 ）舒 張 壓 ≥ 9 0 m m H g , 下 同 或 有藥 物 不 良 反 應(yīng) 連 續(xù) 2 次 隨 訪 血 壓 控 制 不 滿意 連 續(xù) 2 次 隨 訪 藥 物 不 良 反 應(yīng)沒 有 改 善 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或 原 有并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨 訪調(diào) 整 藥物 ， 2 周 時隨 訪建 議 轉(zhuǎn) 診 ，2 周 內(nèi) 主 動隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 接 受 隨 訪的 高 血 壓 患 者 出 現(xiàn) 哪 些 異 常 時應(yīng) 立 即 就 診 進(jìn) 行 針 對 性 生 活方 式 指 導(dǎo) 每 年 應(yīng) 進(jìn) 行 1 次 較全 面 健 康 檢 查轄 區(qū) 內(nèi) 3 5歲 以 上 確 診的 原 發(fā) 性 高血 壓 患 者根 據(jù)評 估結(jié) 果進(jìn) 行分 類干 預(yù) 四、服務(wù)要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi) 生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為 130～ 139mmHg/85～ 89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量 1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國轄 區(qū) 內(nèi) 3 5 歲及 以 上 常 住居 民 ， 每 年在 其 第 一 次到 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生院 、 村 衛(wèi) 生室 、 社 區(qū) 衛(wèi)生 服 務(wù) 中 心（ 站 ） 就 診時 為 其 測 量血 壓第 一 次 發(fā) 現(xiàn)收 縮 壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g告 訴 居 民 要 保 證每 年 至 少 測 量 1次 血 壓若 正 常 ， 即收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒張 壓 9 0 m m H g若 高 于 正 常 ，即 收 縮 壓≥ 1 4 0 m m H g 和（ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g納 入 高 血 壓 患 者管 理有 必 要 時 建議 轉(zhuǎn) 診 至 上級 醫(yī) 院 ， 2周 內(nèi) 隨 訪 轉(zhuǎn)診 情 況若 確 診 高 血 壓去 除 可能 引 起血 壓 升高 的 原因 3 天 后復(fù) 查高 危 人 群建 議 其 至 少 每 半年 測 量 1 次 血壓 ， 并 接 受 醫(yī) 務(wù)人 員 的 生 活 方 式指 導(dǎo) 4 高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強宣傳，告知服務(wù) 內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 五、考核指標(biāo) （一）高血壓患者健康 管理率 =年內(nèi)已 管理高血壓人數(shù) /年內(nèi) 轄區(qū)內(nèi) 高血壓 患病總?cè)藬?shù) 100％ 。 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜?biāo)）。 （二）高血壓患者 規(guī)范管理率 =按照要求進(jìn)行高血壓 患者 管理的人數(shù) /年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 100％ 。 （三）管理人群 血壓控制率 =最近一次隨訪血 壓達(dá)標(biāo)人數(shù) /已 管理的高 血壓 人數(shù) 100％ 。 六、附件 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 東風(fēng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院 2020 年 8 月 27 日 5 附件 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號□□ □□□□□ 隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 隨訪方式 1門診 2家庭 3電話 □ 1門診 2家庭 3電話 □ 1門診 2家庭 3電話 □ 1門診 2家庭 3 電話 □ 癥 狀 1無癥狀 2頭痛頭暈 3惡心嘔吐 4眼花耳鳴 5呼吸困難 6心悸胸悶 7 鼻衄出血不止 8四肢發(fā)麻 9下肢水腫 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 其他： 其他： 其他： 其他： 體 征 血壓（ mmHg） 體重（ kg) ／ ／ ／ ／ 體質(zhì)指數(shù) 心 率 ／ ／ ／ ／ 其 他 生 活 方 式 指 導(dǎo) 日吸煙量（支） ／ ／ ／ ／ 日飲酒量（兩） ／ ／ ／ ／ 運 動 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 攝鹽情況 （克 /天） ／ ／ ／ ／ 心理調(diào)整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵醫(yī)行為 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 輔助檢查 * 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1規(guī)律 2 間斷 3不服 藥□ 藥物不良反應(yīng) 1無 2有 □ 1無 2有 □ 1無 2有 □ 1無 2有 □ 此次隨訪分類 1控制滿意 2 控制不滿意3不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 用 藥 情 況 藥物名稱 1 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 藥物名稱 2 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 藥物名稱 3 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他藥物 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 轉(zhuǎn) 診 原 因 機構(gòu)及科別 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 6 填表說明 1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。 2．體征：體質(zhì)