【正文】 全國醫(yī)院工作制度 第二征求意見稿 護(hù)理 35（ 79）項(xiàng) 一．護(hù)理部工作制度（ 8233） 二．病房管理制度（ 8224） 四．早會制度（新增） 附 .病房早交班時間要求 五．交接班制度（新增） 附：排班原則及要求 六．夜班督導(dǎo)工作制度（新增） 七．執(zhí)行醫(yī)囑制度（新增） 八．分級護(hù)理制度（新增） 附：死亡病員料理事項(xiàng) 九．護(hù)理會診（新增） 十．病房藥品管理制度（ 8235） 十一 . 病房消毒隔離制度（ 8234） 十二 . 皮膚壓力傷登 記報告制度（新增） 十三 . 導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增） 十四 . 病房安全制度（新增） 十五 . 患者膳食管理制度（新增） 十六 . 健康教育制度（新增）（新增） 十七 . 探視、陪伴管理制度（ 8214） 十八 . 注射室工作制度（ 8221） 十九 . 治療室工作制度（ 8222） 二十 . 換藥室工作制度（ 8223） 二十一 .患者入院、出院工作制度（新增） 二十二 .物資、器材管理制度（新增） 二十三 .病人外出檢查制度（新增） 二十四 .護(hù)理查房制度（新增） 二十五 .護(hù)理查對制度（新增） 二十六 .護(hù)理人員技能定期評估制度（新增） 二十七 .護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增） 二十八 .護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增） 二十九 .護(hù)理人員繼續(xù)教育制度（新增） 三十 .護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案（新增） （一）患者緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序（新增） /摔倒時的應(yīng)急程序 （或不歸）時的應(yīng)急程序 SARS 患者時的應(yīng)急程序 （二）意外事故緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序（新增） 程序 三十一 .護(hù)理差錯、事故登記報告制度（新增） 三十二 .病房醫(yī)囑計算機(jī)錄入管理制度（新增） 三十三 .護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增） 三十四 .特殊科室管理制度（新增） （ 8254） （室）護(hù)理管理制度 （ 8238） /母嬰同室護(hù)理管理制度（ 8239） （導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度 三十五 .手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 （新增） 護(hù)理管理工作制度 — 35（ 79）項(xiàng) 一．護(hù)理部工作制度 1. 護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級管理，對科護(hù)士長、護(hù)士長進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。 2. 護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。 3. 護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。 4. 護(hù)理部有年計劃、季度計劃、周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。 5. 建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。 6. 健全科護(hù)士長、護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長、護(hù)士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 7. 全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。 8. 護(hù)理質(zhì)量控制工作： 由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。 年有工作計劃，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎懲制度。 護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問題。 每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。 堅持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。 建立護(hù)理不良事件報告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。 9. 組織定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞至各級各類護(hù)士。 ，如護(hù)理部例會、夜班督導(dǎo)交班會、護(hù)士長例會、全院護(hù)士大會等。 ： 有各類人員（護(hù)生、進(jìn)修生、在職護(hù)士等）的教學(xué)計劃，有考核，有總結(jié)；各病房設(shè)臨床教學(xué)老師。 組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動 二．病房管理制度 1．病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。 2．保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。 3．統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。 4．定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。 5．保持病房清潔整齊，布 局 合理 有序 ，定時 通風(fēng)。 6．醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。 7． 患者必須穿醫(yī)院患者服裝， 攜帶必要生活用品。 8．護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。 附 1：病房工作人員守則 1. 主動向新入院的患者介 紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進(jìn)行入院評估，了解患者的要求，使其盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。 2. 工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應(yīng)耐心勸解，既要體 貼關(guān)懷又要掌握原則。 3. 注意保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進(jìn)行解釋。 4. 尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。 5. 在檢查、治療和處理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或到處置室進(jìn)行。 6. 條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安置?；颊咚劳龊筒∏閻夯瘯r應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。 7. 對手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患 者的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。 8. 保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。 6Am 前、 9Pm 后 (夏季時間 10Pm 后 )及午睡時間，尤其應(yīng)保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。 9. 保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置、及時處理。 10. 重視患者的心理護(hù)理，對其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決，并定時向患者征求意見，改進(jìn)工作。 附 2：患者入院須知 尊敬的患者及家屬： 歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護(hù)理，增進(jìn)醫(yī)患雙方理解，配合遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，并請您協(xié)助作好以下各項(xiàng)： 1．請按病房規(guī)定時間作息，室內(nèi)請勿吸煙。聽收音和錄放機(jī)等請用耳機(jī)。不得使用外接電源和電器。 2．住院患者飲食，由醫(yī)師依病情決定，不能擅自更改。院外送進(jìn)的食品，須經(jīng)醫(yī)生同意方可食用。 3．住院期間不能自行邀請院外醫(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門 批準(zhǔn)。 4．患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈錢物。 5．住院患者未經(jīng)許可不應(yīng)進(jìn)入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療資料。 6．辦理住院手續(xù)后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，責(zé)任自負(fù)。 7．住院患者可攜帶少量必需的生活衛(wèi)生用品，其他物品不得帶入病房，嚴(yán)禁帶入重要文件、危險品等。錢財?shù)荣F重物品自行妥善 保管。 8．請按醫(yī)院規(guī)定時間和要求探視。是否陪伴須經(jīng)主管醫(yī)師、護(hù)士長根據(jù)病情決定，陪伴者需開“陪伴證”，持證出入醫(yī)院。 9．愛護(hù)公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠償。不得在病區(qū)內(nèi)使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，嚴(yán)禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發(fā)生火險，將追究法律責(zé)任。 10． 住院期間如因治療、手術(shù)用血，需提前按規(guī)定辦理用血審批手續(xù)。 11． 醫(yī)院歡迎提供改進(jìn)工作的意見?；颊呷缬胁蛔袷卦阂?guī)或違規(guī)者，醫(yī)院要給予勸阻、教育，必要時通知工 作單位或請有關(guān)部門處理。以上各項(xiàng)，患者及家屬已閱知，并愿執(zhí)行。 患者本人簽字： 家屬代表簽字： 200 年 月 日 (此線下由工作人員填寫 ) ────────────────────────────────── 患者姓名： 擬住病房： 附三：病房管理要求 1. 病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標(biāo)示。 2. 病室內(nèi)床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡 ；床號、門號按規(guī)定位置粘貼。 3. 儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設(shè)有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。 4. 各室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。 5. 各種護(hù)理盤位置固定，盤內(nèi)有用物名稱卡片，并有專人管理。 6. 護(hù)士站臺面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無食物及私人用品。 7. 各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。 8. 配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。 9. 病房走廊清潔，無多余物品。 10. 禁止隨便粘貼宣傳畫、廣 告畫、告示、通知及便條等。 11. 緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。 12. 護(hù)士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內(nèi)。 13. 垃圾筒及時清理，無溢出。 四．早會制度 早會是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時間進(jìn)行的會議。開好早會，對維持正常的運(yùn)行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。 1. 早會由科主任或病區(qū)組長（護(hù)士長）主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準(zhǔn)時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。 2. 每日早會由夜班護(hù)士交 待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重患者情況。 3. 主管醫(yī)生重點(diǎn)介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項(xiàng)。 4. 護(hù)士長布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。 5. 傳達(dá)各項(xiàng)會議主要內(nèi)容。 6. 早會時間應(yīng)于 15 至 30 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護(hù)理工作。 附：病房早交班時間要求 ：總體以不超過 30 分鐘為宜，對病情交班 15 分鐘左右、傳達(dá)會議及小講課15 分鐘左右。 ：早交班應(yīng)保證質(zhì) 量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護(hù)理的前提下進(jìn)行。 夜班護(hù)士交班前 15 分鐘再次進(jìn)入病房，了解重?；颊卟∏椋缓笤诮话鄷r重點(diǎn)掌握重?；颊卟∏榈淖钚伦兓? 按規(guī)定時間準(zhǔn)時開始交接班，無會議傳達(dá)或小講課時，交班時間原則上不超過 20 分鐘；有會議傳達(dá)或小講課時，不得超過 30 分鐘。 交班內(nèi)容：夜班護(hù)士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確清楚，并正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。 護(hù)士長不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問。 五．交接班制度 1. 值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。 2. 每班必須按時交接班，接班者提前 510 分鐘到病房，閱讀病室報告、護(hù)理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。 3. 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室報告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等， 以便于夜班工作。 4. 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。 5. 交班內(nèi)容及要求： 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室護(hù)理交班報告。 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮 膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。 附：排班原則及要求 1. 滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護(hù)士。 2. 保證護(hù)理質(zhì)量，適當(dāng)搭配不同層次護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護(hù) 理人員的作用。 3. 公平的原則，保證護(hù)理