【正文】 2012年中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家手冊(cè)（2012年版）國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年5月目 錄三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)評(píng)審工作預(yù)備會(huì)評(píng)審專家組工作會(huì)評(píng)審工作反饋會(huì)評(píng)審工作日程安排三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第二部分綜合服務(wù)功能臨床類別醫(yī)師考核試題69三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求一、評(píng)審專家組組長(zhǎng)職責(zé)（一）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本評(píng)審組的成員。（二）負(fù)責(zé)撰寫評(píng)審報(bào)告或指定專家組成員撰寫，并按時(shí)提交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織。（三）向評(píng)審組織反饋評(píng)審工作中存在的問題。二、評(píng)審專家組成員職責(zé)（一）服從組長(zhǎng)的分工和工作安排，完成組長(zhǎng)分配的任務(wù)。（二）按照三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專家手冊(cè)要求，認(rèn)真開展評(píng)審。（三） 按照評(píng)審日程，按時(shí)報(bào)到和撤離，中途不得離開評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。三、評(píng)審專家組要求（一）熟悉《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作手冊(cè)》及相關(guān)文件；了解評(píng)審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。（二）應(yīng)在評(píng)審工作開始前1天到達(dá)被評(píng)審醫(yī)院所在地。（三）召開預(yù)備會(huì)議，落實(shí)評(píng)審各項(xiàng)工作和材料準(zhǔn)備。（四）遵守評(píng)審紀(jì)律，做到實(shí)事求是，不走過場(chǎng)，不亂表態(tài)。（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件。準(zhǔn)備手提電腦。（六）不接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動(dòng)。（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評(píng)審情況。（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作手冊(cè)》。評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)一、目的 評(píng)審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者無。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。五、時(shí)間各評(píng)審專家組成員報(bào)到后。六、內(nèi)容（一）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)對(duì)評(píng)審專家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作手冊(cè)》，熟悉評(píng)審指標(biāo)和評(píng)審方法。（二）進(jìn)行評(píng)審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評(píng)審的相關(guān)記錄表。（三）評(píng)審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。評(píng)審工作預(yù)備會(huì)一、目的 介紹評(píng)審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對(duì)評(píng)審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。（三）醫(yī)院指派的其他人員。四、評(píng)審組方面 評(píng)審組全體成員。 五、內(nèi)容（一）介紹評(píng)審組全體成員。（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。（三）評(píng)審人員介紹評(píng)審日程安排方面的問題和主要活動(dòng)。（四）說明評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問題，介紹評(píng)審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。（五）確定評(píng)審日程。了解被評(píng)審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況，評(píng)審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。（六）確定食宿、乘車等有關(guān)安排，在保證評(píng)審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時(shí)間、開支。（七）確定離開當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間。六、相關(guān)的準(zhǔn)備（一）準(zhǔn)備會(huì)議室。（二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。（三）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排。（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。（五）安排用餐。（六）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員。（七）評(píng)審組成員佩戴身份牌。 評(píng)審專家組工作會(huì)一、目的評(píng)審專家溝通、匯總評(píng)審工作情況。二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、參加人員評(píng)審組全體成員。四、時(shí)間通常安排在檢查結(jié)束后。五、內(nèi)容（一）各小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。（二）匯總評(píng)審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問題。（三）討論評(píng)審報(bào)告框架和主要內(nèi)容。評(píng)審工作反饋會(huì)一、目的由評(píng)審專家組向醫(yī)院反饋評(píng)審工作總體情況，提出持續(xù)改進(jìn)的意見和建議。二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院指派的其他人員。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。五、會(huì)議內(nèi)容（一）專家組反饋醫(yī)院評(píng)審的總體情況，包括亮點(diǎn)與存在的問題，改進(jìn)意見及建議。（二）醫(yī)院院長(zhǎng)發(fā)表意見。評(píng)審工作日程安排第一天一、上午（在會(huì)議室召開匯報(bào)會(huì)）（準(zhǔn)備好記錄本，由組長(zhǎng)指定一名評(píng)審專家組成員負(fù)責(zé)記錄）（一）8：30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn)時(shí)開始。（二）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作開始，介紹參加這次評(píng)審專家組成員。（三）由評(píng)審組專家組組長(zhǎng)介紹此次評(píng)審專家組工作基本要求。宣布評(píng)審工作紀(jì)律：基本要求：為了保證評(píng)審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實(shí)事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報(bào)批評(píng)。工作紀(jì)律：由于時(shí)間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評(píng)估無關(guān)的活動(dòng)，以保證有足夠的評(píng)審時(shí)間。（四）由被評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評(píng)審情況報(bào)告（15分鐘）。（五） 8:4512:00 實(shí)地評(píng)審開始，評(píng)審專家組分組進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午（六）13:3018:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。 第二天一、上午8：3012:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午（一） 13:3016:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。（二） 16:0017:30 召開評(píng)審專家組會(huì)議，匯總分析實(shí)地評(píng)審情況。（三） 17:3018:30 召開評(píng)審工作反饋會(huì)議。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱一、評(píng)審工作基本情況包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱、評(píng)審專家組組成等。二、工作成效主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。三、存在的主要問題主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問題。四、意見和建議五、其他評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)、報(bào)告撰寫時(shí)間、評(píng)審專家組組長(zhǎng)和成員簽字。 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能） 省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分）322★6323333小 計(jì)二、 隊(duì)伍建設(shè)（95分）★73455354763465445645小 計(jì)三、臨床科室建設(shè)（160分）75★105533345545432★4948424★44433753★7234小 計(jì)四、重點(diǎn)專科建設(shè)(105分)4532354352222322222123343331★6252★615小 計(jì)五、中藥藥事管理(80分)273422532113225322★31323323522小 計(jì)六、中醫(yī)護(hù)理(60分)22264836★3521025小計(jì)七、文化建設(shè)（60分）33333433333★206小 計(jì)八、預(yù)防保?。?0分）5453★536366653小 計(jì)總 計(jì)650分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)分?jǐn)?shù)匯總表（40分） 省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）1112小 計(jì)二、醫(yī)院服務(wù)（15分）213211★11小 計(jì)三、應(yīng)急管理（8分）11111小 計(jì)四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）2121小 計(jì)五、科研及其成果推廣（6分）211小 計(jì)第一章應(yīng)得分40分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第二章 患者安全分?jǐn)?shù)匯總表（30分） 省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分33★333223★32 3第二章應(yīng)得分30分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（190分） 省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、醫(yī)院質(zhì)量管理組織與制度（10分）2422小 計(jì)二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）2223231小 計(jì)三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(55分）4273125216263434小 計(jì)四、其他科室質(zhì)量管理（95分）212332212132242412 231112735233322小 計(jì)五、病歷質(zhì)量管理（15分）21122121