【正文】 _____________ 證 件 號(hào)碼 ___ _________ _______ _ 食品安全管理員 姓名 ________ ______ ______ 手 機(jī) 號(hào) 碼 __________________________ 證 件 號(hào) 碼 ___ ___________ _ 身份證件復(fù)印件粘貼處 身份證件復(fù)印件粘貼處 食品安全管理員 姓名 ________ ______ ______ 手 機(jī) 號(hào) 碼 __________________________ 證 件 號(hào) 碼 ___ _________ ___ 食品安全管理員 姓名 ________ ______ ______ 手 機(jī) 號(hào) 碼 __________________________ 證 件 號(hào) 碼 ___ _________ __ _ 身份證件復(fù)印件粘貼處 身份證件復(fù)印件粘貼處 食品安全管理 員聲明 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任 食品安全管理 員 所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù) 許可證 的情形。 簽字 ： 年 月 日 注： 填制不下的，可另備頁面載明，并由指定代表或 共同 委托代理人簽字確認(rèn) 。 7 經(jīng)營場所證明 經(jīng)營場所 經(jīng)營者 產(chǎn)權(quán)人 房屋使用方式 自 有 □ 租 賃 □ 無償使用 □ 其他 □ 房屋 使用期限 經(jīng)營者需提供以下材料： 經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明。（用途為非住宅） 2． 經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)為租賃的提交經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明（用途為非住宅）及 租賃協(xié)議。 申請人： (簽字或蓋章 ) 年 月 日 8 食品經(jīng)營設(shè)備、工具清單 序號(hào) 設(shè)備、工具名稱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 食品經(jīng) 營安全承諾書 為加強(qiáng)食品安全管理，保障消費(fèi)者合法權(quán)益， 根據(jù)《食品安全法》、《食品安全法實(shí)施條例》和《流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)督管理辦法》規(guī)定的食品經(jīng)營者的義務(wù)， 本經(jīng)營者鄭重承諾： （ 一 ） 從事食品流通經(jīng)營活動(dòng)，依法取得食品流通許可，并領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照 ； 在許可范圍內(nèi)從事相應(yīng)的食品流通經(jīng)營活動(dòng)，并承擔(dān)食品安全責(zé)任。 （二） 建立健全本單位的 食品安全 管理 制度 ，加強(qiáng)對(duì)職工食品安全知識(shí)的培訓(xùn)，配備 食品安全管理 員 。 （三）保持 經(jīng)營 場所環(huán)境整潔 、衛(wèi)生， 布局合理 ； 具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的生產(chǎn)經(jīng)營設(shè)備或者設(shè)施 ； 貯存、運(yùn)輸和裝卸食 品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一同運(yùn)輸； 銷售生鮮食品和熟食制品，符合食品安全所需要的溫度、空間隔離等特殊要求，防止交叉感染 。 （ 四 ）建立并執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度 ， 經(jīng)營人員每年進(jìn)行健康檢查，取得健康證明后方可 從事食品經(jīng)營；不安排患有法律規(guī)定的有礙食品安全的疾病的人員從事接觸直接入口食品的銷售活動(dòng)。 （ 五 ） 不經(jīng)營法律規(guī)定 禁止經(jīng)營 的 食品 ； 所 經(jīng)營 的 食品符合食品安全標(biāo)準(zhǔn) ； 發(fā)現(xiàn)經(jīng)營的食品不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)，立即停止經(jīng)營，通知相關(guān) 生產(chǎn)經(jīng)營者和消費(fèi)者，并記錄停止經(jīng)營和通知情況 。 （ 六 ）采購食品，查驗(yàn)供貨者的許可證 、營業(yè)執(zhí)照 和食品合格的證明文件 ，保存供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，并保留每次進(jìn)貨的票據(jù)或清單。如符合法律規(guī)定的相關(guān)條件，還要建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度或批發(fā)記錄制度。保證食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、批發(fā)記錄或者票據(jù)、清單的真實(shí)，保存期限不少于二年。 （ 七 ） 按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查庫存食品，及時(shí)清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品；按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說明或者注意事項(xiàng)的要求，銷售預(yù)包裝食品。 （ 八 ） 銷售散裝食品，在貯存 位置、容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)（經(jīng)營）者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。 （九） 主動(dòng)向消費(fèi)者提供銷售憑證，對(duì)不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品履行更換、退貨等義務(wù)。 （十）主動(dòng)配合 工商行政管理機(jī)關(guān)依法開展監(jiān)督檢查 。 （十一） 銷售乳制品的，遵守有關(guān)乳制品經(jīng)營的法律、法規(guī)要求。 負(fù)責(zé)人簽名： 10 核發(fā)《食品流通許可證 》 及歸檔情況 許可證號(hào) 正本編號(hào) 許可證副本數(shù) 副本編號(hào) 領(lǐng)許可證人 簽字 發(fā)許可證人 簽字 日期 電話 日期 歸檔日期 歸檔人 歸 檔 情 況 備 注 11 SPB 食品流通 許可證變更 申請 書 名 稱： 許可證號(hào)： 敬 告 申請人在簽署文件和填寫本申請書前，應(yīng)當(dāng)閱讀過《中華人民共和國食品安全法》、《 南京市 食品流通許可證管理辦法》，并確知其享 有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 申請人所提交的材料，應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，并對(duì)其提交材料的合法性、真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。 提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。 提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制 12 食品流通 許可證變更 申請 事項(xiàng) 項(xiàng) 目 原記載事項(xiàng) 申請變更事項(xiàng) 名 稱 負(fù)責(zé)人 經(jīng)營場所 許可范圍 經(jīng)營方式： 批發(fā) □ 零售 □ 批發(fā)兼零售 □ 經(jīng)營方式： 批發(fā) □ 零售 □ 批發(fā)兼零售 □ 經(jīng)營項(xiàng)目： 預(yù)包裝食品 □ 散裝食品 □ 預(yù)包裝食品兼散裝食品 □ 乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） □ 乳制品（不含嬰幼兒 配方乳粉） □ 經(jīng)營項(xiàng)目： 預(yù)包裝食品 □ 散裝食品 □ 預(yù)包裝食品兼散裝食品 □ 乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） □ 乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉） □ 許可期限 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 固定 電話 郵政編碼 經(jīng)營面積 平方米（ M2） 場所類別 備案事項(xiàng) □ 經(jīng)營食品類別 □ 食品安全管理 員 □ 食品包裝貯