20xx年醫(yī)學(xué)專題—肺栓塞指南20xx-03-19-文庫吧
2025-10-31 18:27 本頁面
【正文】 以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 非大面積肺栓塞（nonmassive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。 次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,第十頁，共五十二頁。,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因： 急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。 急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期(zǎoqī)（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。,第十一頁，共五十二頁。,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征 休克 低血壓a 右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NTproBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義(d236。ngy236。)：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,第十二頁，共五十二頁。,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層 早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能(gōngn233。ng)不全 心肌損傷 （休克或低血壓） 高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù) (15%) 中危 － + + (3％15％) － + － 住院治療 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治療,非高危,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評估(p237。nɡ ɡū)右心功能和心肌損傷情況。,第十三頁，共五十二頁。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),癥狀 確診(qu232。zhěn) 排除 呼吸困難 80％ 59% 胸痛 52％ 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20％ 25% 咯血 11％ 7% 暈厥 19％ 11%,體征 確診(qu232。zhěn) 排除 呼吸加快 70％ 68% 心動(dòng)過速 26％ 23% DVT體征 26％ 10% 發(fā)熱 7％ 17% 面色蒼白 11％ 9%,任何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查都不能排除和診斷PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞 對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行(j236。nx237。ng)臨床可能性評分，以利于進(jìn)一步的檢查。,第十四頁，共五十二頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)可能性評分系統(tǒng) （Wells評分）,臨床可能性：低度6.0,第十五頁，共五十二頁。,DD二聚體 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣(tōng q236。)/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動(dòng)脈造影 心臟超聲,肺栓塞診斷(zhěndu224。n)方法,第十六頁，共五十二頁。,肺栓塞診斷(zhěndu224。n)方法,D－二聚體 敏感性95％，特異性40％ 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高 對于臨床(l237。n chu225。nɡ)低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查 對于臨床高可能性的PE患者， D－二聚體正常也不能排除診斷,第十七頁，共五十二頁。,靜脈加壓超聲（CUS）檢查 對診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95% 單層螺旋CT陰性(yīnx236。ng)或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷,肺栓塞診斷(zhěndu224。n)方法,第十八頁，共五十二頁。,通氣血流灌注顯像(V/Q scan) 具有重要(zh242。ngy224。o)的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時(shí)PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。,肺栓塞診斷(zhěndu224。n)方法,第十九頁，共五十二頁。,CT 可作出段以上肺栓塞診斷 單層螺旋CT(SDCT） 特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢(xi224。zhī)靜脈加壓超聲排除診斷 多層螺旋CT（MDCT） 特異性96%，敏感性達(dá)83%，可
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