【正文】 性的，因為它們也可出現(xiàn)于慢性穩(wěn)定型心絞痛或急性(j237。x236。ng)心肌梗死患者。如疼痛發(fā)作時伴有急性(j237。x236。ng)充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過低的體征，則提示預(yù)后不良。,第二十三頁，共九十五頁。,并發(fā)癥,不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)生心源性死亡和非致死性缺血事件(sh236。ji224。n)的危險性增加。另發(fā)生急性心肌梗死和猝死。,第二十四頁，共九十五頁。,實驗室檢查(jiǎnch225。),1.血脂濃度增高 血脂紊亂與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)。典型的動脈粥樣硬化的血脂特點是： TC(總膽固醇)、LDLC、VLDLC、三酰甘油等增高和HDLC下降。 2.血糖 現(xiàn)已證明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險因素，所有懷疑冠心病的病人應(yīng)該測空腹血糖。 3.一般無白細胞增多。 4.大多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者血清酶譜正常。由于這類患者常有小量心肌損傷或微小梗死，或由于短暫冠狀動脈(guānzhu224。ngd242。ngm224。i)閉塞后血栓自溶導(dǎo)致再灌注損傷，故可有血清酶譜輕度增高，但不符合通常的診斷急性心肌梗死的標準。,第二十五頁，共九十五頁。,實驗室檢查(jiǎnch225。),5.心肌肌鈣蛋白T 是一種(yī zhǒnɡ)調(diào)節(jié)蛋白，是心肌細胞損傷的特異性標志。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，肌鈣蛋白T與血清肌酸激酶MB活性相比是診斷心肌細胞損傷更為敏感的指標。 6.C反應(yīng)蛋白和血清淀粉樣A蛋白是診斷炎癥的敏感指標，在不穩(wěn)定型心絞痛患者肌酸激酶和心肌肌鈣蛋白T濃度正常時，血清C反應(yīng)蛋白和淀粉樣A蛋白濃度已經(jīng)升高，是預(yù)后較差的標志。,第二十六頁，共九十五頁。,其他(q237。tā)輔助檢查,1.心電圖 在不穩(wěn)定型心絞痛中，短暫的ST段偏移、下降或抬高，和(或)T波倒置經(jīng)常發(fā)生，但不是所有的病人都有的。癥狀減輕時，ST段動態(tài)偏移(下降或上升≥1mm)或T波倒置部分消除，是預(yù)后較差的重要標志(biāozh236。)，隨之可發(fā)生急性心肌梗死或死亡。出現(xiàn)短暫的 u波倒置是不穩(wěn)定型心絞痛的一個少見、隱匿的心電圖表現(xiàn)。有前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段變化的病人，通常有明顯的冠狀動脈左前降支狹窄，提示高危人群。如能有以前記錄的心電圖作對比，則診斷準確性將會提高。,第二十七頁，共九十五頁。,其他輔助(fǔzh249。)檢查,通常，心電圖變化隨著疼痛的緩解而完全或部分消失。心電圖改變持續(xù)超過12h提示已發(fā)生了無Q波型(現(xiàn)多稱為非ST段抬高型)心肌梗死。 如果患者(hu224。nzhě)具有慢性穩(wěn)定型心絞痛的典型病史，或確定的冠心病診斷(先前有心肌梗死、冠狀動脈造影圖片異?；蛴蟹乔秩胄赃\動試驗陽性病史)，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷可根據(jù)臨床癥狀特點做出，甚至沒有心電圖變化。在以前沒有冠心病證據(jù)和沒有心電圖變化的病人組中，其臨床診斷會缺乏準確性。,第二十八頁，共九十五頁。,其他輔助(fǔzh249。)檢查,需要提及的是，缺血性胸痛不是短暫急性心肌缺血可靠的或敏感的指標。原發(fā)性冠狀動脈血流量減少伴有各種多樣的輕微心電圖變化，可先于疼痛或不適癥狀出現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，多達90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛。24h動態(tài)心電圖檢測發(fā)現(xiàn)的缺血表現(xiàn)(biǎoxi224。n)，可作為住院和隨訪期間不利結(jié)局的預(yù)測指標。2.動態(tài)心電圖監(jiān)測 在不穩(wěn)定心絞痛中，幾乎2/3缺血事件是無癥狀的，不可能被常規(guī)的心電圖發(fā)現(xiàn)。因此，對ST段進行連續(xù)監(jiān)測是很有意義的。,第二十九頁，共九十五頁。,其他(q237。tā)輔助檢查,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有15%～30%的不穩(wěn)定心絞痛病人有暫時的ST段變化，主要是ST段壓低。這些病人隨后發(fā)生心臟事件的危險性增加，因此可用Holter監(jiān)測來評估病人的預(yù)后。 3.超聲心動圖 在發(fā)生心肌缺血時，可應(yīng)用超聲心動圖檢測到左室室壁短暫性的節(jié)段活動下降或無運動，缺血恢復(fù)后室壁運動也恢復(fù)正常。 4.冠狀動脈造影檢查 在冠心病的診斷和治療上冠狀動脈造影是最重要(zh242。ngy224。o)的檢查手段，對于中危和高危險組的不穩(wěn)定型心絞痛患者，若條件允許，應(yīng)作冠狀動脈檢查，其目的是為了明確病變情況及指導(dǎo)治療。,第三十頁，共九十五頁。,其他(q237。tā)輔助檢查,不穩(wěn)定型心絞痛患者具有以下情況時應(yīng)視為冠狀動脈造影的強適應(yīng)證： (1)心絞痛反復(fù)發(fā)作： 痛持續(xù)時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)。 (2)原有勞力(l225。ol236。)型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時頻繁發(fā)作者。 (3)近期活動耐量明顯降低，特別是低于BruceⅡ級或4METs者。 (4)梗死后心絞痛。 (5)原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。,第三十一頁，共九十五頁。,其他(q237。tā)輔助檢查,(6)嚴重心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ)、LVEF＜40%或充血性心力衰竭。,第三十二頁，共九十五頁。,診斷(zhěndu224。n),1.不穩(wěn)定型心絞痛的分型 不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型： (1)初發(fā)勞力型心絞痛： 在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛)。 (2)惡化勞力型心絞痛： 病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯降低。按加拿大心臟病學(xué)會(xu233。hu236。)勞力型心絞痛分級加重1級以上并至少達到Ⅲ級，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。,第三十三頁，共九十五頁。,診斷(zhěndu224。n),(3)靜息心絞痛： 心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作(fāzu242。)持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。 (4)梗死后心絞痛： 急性心肌梗死發(fā)病24h～1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 (5)變異型心絞痛： 靜息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。 2.不穩(wěn)定型心絞痛的診斷 做出不穩(wěn)定型心絞痛診斷之前需注意以下幾點： (1)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點、發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性。,第三十四頁，共九十五頁。,診斷(zhěndu224。n),(2)心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖，動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm)有診斷意義。若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正常化)，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)： 或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但＜1mm時，仍需高度懷疑患本病。,第三十五頁，共九十五頁。,診斷(zhěndu224。n),(3)不穩(wěn)定型心絞痛急性期應(yīng)避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進行。 3.不穩(wěn)定型心絞痛危險度分層 目前國際上無統(tǒng)一的危險度分層，本建議參考1989年Braunwald不穩(wěn)定型心絞痛分類結(jié)合我國情況作出以下分層。 患者病情嚴重程度性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖，特別(t232。bi233。)是發(fā)作時的心電圖。病史中的關(guān)鍵點是1個月來的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況。其內(nèi)容應(yīng)包括： ①活動耐量降低的程度。,第三十六頁，共九十五頁。,診斷(zhěndu224。n),②發(fā)作持續(xù)時間和嚴重性加重情況。③是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期(j236。n qī)出現(xiàn)靜息心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時ST段壓低程度以及發(fā)作時患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定型心絞痛分為高、中、低危險組(表1)。 4.不穩(wěn)定型心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查 非創(chuàng)傷性檢查的目的是為了判斷患者病情的嚴重性及近、遠期預(yù)后。項目包括踏車、活動平板、運動核素心肌灌注掃描和藥物負荷試驗等。 (1)對于低危險組的不穩(wěn)定型心絞痛患者病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運動試驗檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運動量超過BruceⅢ級或6代謝當量(METs)，可采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。,第三十七頁，共九十五頁。,診斷(zhěndu224。n),(2)對于中危險度和高危險度組的患者在急性期的1周內(nèi)應(yīng)避免做負荷試驗，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運動試驗。如果已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動脈造影檢查。 (3)非創(chuàng)傷性檢查的價值： ①決定冠狀動脈單支臨界性病變是否(sh236。 fǒu)需要做介入性治療。②明確缺血相關(guān)血管，為血運重建治療提供依據(jù)。③提供有否存活心肌的證據(jù)。④作為經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PFCA)后判斷有否再狹窄的重要對比資料。,第三十八頁，共九十五頁。,鑒別(ji224。nbi233。)診斷,對于以急性胸痛之癥狀首診的病人，與下列疾病鑒別： 1.急性心肌梗死 本病的胸痛時間較穩(wěn)定型心絞痛的時間更長，常常在30min以上，且程度更嚴重，還有其他許多并發(fā)癥狀，但主要鑒別點是有ECG的動態(tài)演變和在起病(qǐ b236。nɡ)6～12h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化。本病的預(yù)后更差，尤其是出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時。 2.主動脈夾層 本病的特征是胸背部劇烈的撕裂樣疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之緩解。體檢可發(fā)現(xiàn)脈搏不對稱，四肢血壓相差大及急性主動脈瓣反流性雜音。,第三十九頁，共九十五頁。,鑒別(ji224。nbi233。)診斷,發(fā)作時ECG無變化(bi224。nhu224。)，心肌酶正常。本病的確診方法是TEE和磁共振成像技術(shù)。,第四十頁，共九十五頁。,治療(zh236。li225。o),1.治療的目的 迅速緩解胸痛癥狀，改善心肌缺血，提高生存率，降低死亡或非致命性心肌梗死的危險性。 2.一般治療 對于高?；蛑形５牟环€(wěn)定心絞痛病人應(yīng)住冠心病監(jiān)護室進行救治，一般治療包括以下內(nèi)容： (1)休息： 當正在發(fā)生缺血癥狀時，應(yīng)臥床休息；若癥狀已消失，應(yīng)該坐在床旁或椅子上，隨后的活動也應(yīng)該適當限制。 (2)吸氧： 對并發(fā)(b236。ngfā)有發(fā)紺、呼吸窘迫和其他高危特征的病人應(yīng)予吸氧，使血氧飽和飽和度＞95%；必要時應(yīng)對病人進行手指SaO2監(jiān)測，若SaO2＜90%，則應(yīng)該吸入氧氣。,第四十一頁，共九十五頁。,治療(zh236。li225。o),對于沒有呼吸窘迫或動脈低氧血癥征象的所有不穩(wěn)定性心絞痛病人，目前沒有證據(jù)支持其吸氧。 (3)止痛： 立即予舌下含化硝酸甘油0.4mg或噴硝酸甘油0.4mg，每次間隔5min，連續(xù)用3次，若胸痛仍不緩解，可予以靜脈硝酸甘油和β受體阻滯藥。若經(jīng)過上述處理后胸痛仍不緩解，可用嗎啡，用量1～5mg靜脈注射，對嗎啡過敏的病人可用哌替啶來代替。當嗎啡過量(gu242。〃li224。ng)而出現(xiàn)呼吸和(或)循環(huán)抑制時，可予以靜注納