【正文】 4米高處墜落，右小腿與他物發(fā)生卡壓后致傷，當(dāng)即感右小腿劇烈疼痛，并伴大量活動(dòng)性出血，伴內(nèi)側(cè)皮膚縱向撕裂，伴患肢成角畸形，骨質(zhì)大部分外露體外以及多個(gè)碎小骨折塊游離，無(wú)昏迷以及意識(shí)障礙，無(wú)惡心及嘔吐；院外未行特殊處理，急被他人送至我院就診，門(mén)診急建立靜脈通道，給予大量補(bǔ)液，糾正休克對(duì)癥；同時(shí)行患肢傷口加壓包扎，完善右小腿以及髖部X線(xiàn)提示：右脛腓骨粉碎性開(kāi)放性骨折；病情稍穩(wěn)定后，遂急以“；”收住我科；既往史：既往自訴體健，否認(rèn)乙肝、結(jié)核病史，否認(rèn)有高血壓，冠心病，糖尿病病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。專(zhuān)科體檢：右小腿中段內(nèi)側(cè)緣可見(jiàn)一長(zhǎng)約20余cm長(zhǎng)的皮膚撕裂創(chuàng)口，創(chuàng)緣不齊，并嚴(yán)重挫傷，可見(jiàn)大量活動(dòng)性出血，創(chuàng)面污染重，可見(jiàn)大量泥沙樣物質(zhì)存留，以及內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)碎小骨折塊游離體外，以及脛前肌、后內(nèi)側(cè)腓腸肌部分?jǐn)嗔?，小腿中段成角畸形明顯，并觸痛存在，下肢活動(dòng)受限，末梢血循尚可，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，小腿外側(cè)緣皮膚感覺(jué)麻木，患足活動(dòng)受限；相關(guān)檢查：:右脛腓骨粉碎性開(kāi)放性骨折； 右下肢彩超提示:右下肢脛后動(dòng)脈小腿段斷裂可能護(hù)理病程記錄：2011819 1:50 意識(shí)清楚 ℃ P64次/分 呼吸20次/分 血壓130/80mmHg?；颊咂杰?chē)送入病房，右小腿傷口輔料有大面積新鮮滲血，右足活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，右下肢行夾板制動(dòng)，入院后積極完善相關(guān)檢查，行告病重，告知患者暫禁食水以備手術(shù)等注意事項(xiàng)。3:45 患者進(jìn)行手法復(fù)位，小夾板固定術(shù) 7:50 患者安返病房，右下肢行外固定支架固定，傷口輔料有少量新鮮滲血，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑觀察，患肢給予烤燈保暖，遵醫(yī)囑吸氧2升/分及多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，告知其術(shù)后去枕平臥，暫禁食水6小時(shí)等注意事項(xiàng)。10:00 患者右下肢傷口敷料有大面積新鮮滲血，遵醫(yī)囑觀察，右足趾可輕微活動(dòng)，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)弱。10:40 患者因右下肢大面積失血，遵醫(yī)囑給予AB型紅細(xì)胞2u。20:00 患者訴腹部疼痛，遵醫(yī)囑請(qǐng)B超檢查，B超結(jié)果報(bào)告醫(yī)生。22:00 患者訴腹痛較前緩解。22:00 患者右小腿及足腫脹，右下肢軟枕抬高。820 8:00 行皮膚護(hù)理，叩背，鼓勵(lì)其咳嗽咳痰，患者右小腿傷口輔料有大量滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾可輕微活動(dòng)，患肢持續(xù)烤燈保暖。14:00 患者訴排便困難給予甘油灌腸劑110ml灌腸。14:00 患者解出褐色干便。15:40 ℃，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉半枚塞肛。體溫逐漸下降至正常。821 6:00 患者右下肢傷口輔料仍有新鮮滲血，遵醫(yī)囑持續(xù)觀察，足可輕微活動(dòng)，患肢軟枕抬高制動(dòng)。822 患者遵醫(yī)囑輸入AB型紅細(xì)胞4u。人血白蛋白100ml。823 9:00 患者右下肢傷口輔料仍有新鮮滲血，遵醫(yī)囑持續(xù)觀察，足可輕微活動(dòng)，患肢軟枕抬高制動(dòng)，遵醫(yī)囑暫停告病重。823 患者今日在局麻下行右下肢行VSD負(fù)壓引流術(shù)，右下肢持續(xù)負(fù)壓引流，引流通暢。824 6:00 患者右下肢持續(xù)VSD負(fù)壓引流，引流出2ml暗紅色血性液體。824 6:00 患者右下肢持續(xù)VSD負(fù)壓引流，引流出2ml暗紅色血性液體?！孀笥?，血壓100/70mmHg左右，生命體征穩(wěn)定。右足末梢血循尚可，足背動(dòng)脈可觸及。第三篇：骨科護(hù)理查房四月份護(hù)理查房 時(shí)間：20120430 地點(diǎn)：303示教室參加人員：徐薇 許春鳳 汪凌 謝瑤 陳敏 黃宜秀 邢娟 徐邈 蔡亞萍 張描描王艷 丁梅靜主講內(nèi)容：腰椎管狹窄 主講人：徐邈徐邈：一、病人情況：：李有順，男性，71歲，診斷：腰椎滑脫癥（L4）、腰椎管狹窄、腰骶椎間盤(pán)變性、頸椎間盤(pán)突出癥、重度骨質(zhì)疏松癥，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于20120421入院，入院時(shí)T：，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于0425在全麻下行椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，回室時(shí)神志清，T：，R19次/分，BP110/56mmg,P62次/分，術(shù)區(qū)敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，臥氣墊床。術(shù)后予抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。0427停引流管，0430停尿管。0428抽血化驗(yàn)示： 白細(xì)胞：10，血紅蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C反映蛋白：，0501已佩戴支具下床活動(dòng)。：既往有高血壓史，服藥控制佳。否認(rèn)“神可，無(wú)大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否認(rèn)有“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)其他重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史。：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期異地旅居史，無(wú)冶游史，否認(rèn)有“血吸蟲(chóng)病”疫水接觸史，無(wú)煙、酒等不良生活嗜好。適齡結(jié)婚，子女體健。：否認(rèn)家族性遺傳病傳染病病史 ：飲食：以米面為主，食欲一般。睡眠：0424日起每晚服用舒樂(lè)安定入睡排泄：大便正常，小便術(shù)后留置尿管，0430拔除自理能力和保健：臥床休息，生活需他人協(xié)助，對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足 嗜好：不吸煙，不嗜酒 精神狀態(tài)：神志清楚對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 心理狀態(tài)：恐懼性格與交往能力：性格一般 家庭狀態(tài)：家庭成員關(guān)系和睦 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：無(wú)：神志清楚，查體合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，推入病房。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，皮溫正常，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無(wú)畸形，無(wú)腫塊，眼瞼無(wú)水腫，眼球無(wú)突出，結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)云翳、軟化，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)畸形，鼻腔通暢，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，無(wú)皰疹，牙齦無(wú)腫脹、潰瘍，口腔粘膜無(wú)潰瘍，舌苔白色較厚、無(wú)潰瘍，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽不紅、無(wú)異常分泌物，懸雍垂位置正常。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大充血。喉發(fā)音清晰。頸軟，對(duì)稱(chēng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性。胸壁無(wú)靜脈曲張。兩肺呼吸活動(dòng)對(duì)稱(chēng)，兩肺呼吸活動(dòng)度和語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，兩肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無(wú)異常隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，無(wú)震顫和摩擦感。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)水沖脈。腹軟，略膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)腫塊。腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音34次/分，無(wú)血管雜音。肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)畸形，提睪反射及肛周反射消失。脊柱及四肢見(jiàn)專(zhuān)科情況。：脊柱生理彎曲存在，腰部活動(dòng)受限，L3椎體旁壓痛，雙腎區(qū)叩擊痛。骨盆擠壓分離征陰性，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（），加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。左下肢麻木感、伴疼痛。 ：腰椎正側(cè)位+全胸片（本院，20120421）：L3椎體向后滑脫；腰椎退行性改變；右上肺疑似圓形致密影，兩肺門(mén)影稍濃。二、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)：0421 ：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病及手術(shù)有關(guān)v 護(hù)理目標(biāo)：患者3日內(nèi)恐懼減輕，并積極配合治療 v 護(hù)理措施：v評(píng)估患者恐懼的程度、原因、鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中的煩惱v熱情接待患者，向其介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、管床醫(yī)生及護(hù)士。v經(jīng)常巡視患者，加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)其提出問(wèn)題，并耐心給予解答 v向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)成功案例，消除其恐懼感。v指導(dǎo)病人運(yùn)用合適的放松方法，如聽(tīng)音樂(lè) v 0424評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療0421 ：缺乏疾病的相關(guān)知