【正文】 ；或合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素。2．2．1．3超高熱：2．2．1．3．1 體溫中樞受累如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。在重癥監(jiān)護(hù)病房，由重癥腦病引起的中樞性高熱，常伴有明顯的意識障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預(yù)后較差的征兆。對該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，否則患者會很快因高熱衰竭而死亡。2．2．1．3．2膿毒癥膿毒癥（sepsis）是嚴(yán)重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。在重癥監(jiān)護(hù)病房由膿毒癥導(dǎo)致的超高熱較常見，因其和MODS來勢兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。2．2．1．3．3 散熱障礙該類病因?qū)е碌某邿岫嘁娪谥惺?、燒傷、脫水及阿托品中毒等。其中中暑多見于從事高溫作業(yè)者；燒傷的病人因皮膚散熱結(jié)構(gòu)的破壞而出現(xiàn)超高熱；脫水熱多見于重度脫水的患者，該類患者多因血液濃縮而出現(xiàn)紅細(xì)胞壓積增高及高鈉血癥，同時表現(xiàn)未皮膚皺縮，因此診斷并不是很困難。一旦診斷確立，積極以低滲液予以糾正。2．2．1．3．4 產(chǎn)熱過多 該種情況多見于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉 功能減退危象等）、惡性高熱等。2．2．1．3．5．馳張熱（高熱在24小時內(nèi)波動達(dá)2℃以上）。在重癥監(jiān)護(hù)病房最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等。2．2．1．3．6．稽留熱 高熱持續(xù)于39～40℃上下，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi)。在重癥監(jiān)護(hù)病房最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等。對于后者來說多見于急診科以FUO收入的病人，對于該類病人的管理，對原發(fā)病的診斷才是最重要的。2．2．1．3．7．再發(fā)熱高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。2．2．1．3．8間歇熱 體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時數(shù)小時后降至正常，大汗淋漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，此熱型在重癥監(jiān)護(hù)病房最常見于化膿性局灶性感染。2．2．1．3．9．不規(guī)則熱 發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，該類發(fā)熱在重癥監(jiān)護(hù)病房較常見于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱等。在發(fā)熱的病因診斷中，重視熱型變化遠(yuǎn)不如重視在發(fā)熱過程中所伴隨的癥狀和體征重要。因此，在ICU工作的臨床醫(yī)師必須培養(yǎng)認(rèn)真仔細(xì)地觀察病情變化的習(xí)慣，關(guān)注病情瞬間變化的每個細(xì)節(jié)。只有這樣，才能及時判斷發(fā)熱與疾病之間的關(guān)系。2．2。2 體溫變化與疾病之間的關(guān)系2．2 ．2．1．病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升時需考慮：2．2 ．2．1．1． 有效抗生素停用過早，感染死灰復(fù)燃。2．2 ．2．1．2．感染處出現(xiàn)局部膿腫形成，如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。2．2 ．2．1．3． 合并二重感染，如細(xì)菌感染正被控制，由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。2．2 ．2．1．4． 發(fā)生新的菌株感染：如第一次感染菌株系革蘭陽性菌，新近又感染革蘭陰性菌，常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。2．2 ．2．1．5． 藥物熱：常表現(xiàn)為在體溫平穩(wěn)數(shù)日后，體溫再次上升。由于當(dāng)前新型抗生素類型的增多和臨床醫(yī)師掌握其應(yīng)用原則的不規(guī)范，病人發(fā)生藥物熱的現(xiàn)象也日益劇增。2．2 ．2．2感染持續(xù)不退時需考慮2．2 ．2．2．1． 由敗血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥。2．2 ．2．2．2．系非感染性疾病誤診為感染性疾病。2．2 ．2．2．3．感染微生物對藥物不敏感或抗生素應(yīng)用單一或抗生素劑量不足。2．2 ．2．2．4． 感染基礎(chǔ)上合并藥物熱，或合并二重感染。2．2 ．2．2．5． 要警惕是否系中樞性高熱。2．2 ．2．3．體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升2．2 ．2．3．1． 疾病本身在接受治療過程中的應(yīng)有表現(xiàn)，如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象。2．2 ．2．3．2． 有膿腫病人經(jīng)切開徹底引流后。2．2 ．2．3．3． 應(yīng)用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素。2．2 ．2．3．4． 疾病突然加重，使其機(jī)體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng)。2．2 ．2．3．5． 合并休克的存在。2．2 ．2．3．6． 測量體溫處置冰袋。2．2 ．3重癥監(jiān)護(hù)病房特定病人發(fā)熱的觀察、判斷及處理 2．2 ．3．1．重癥肺部感染發(fā)熱2．2 ．3．1．1． 要注意發(fā)熱與咳嗽、咳痰之間的關(guān)系。每天必須記錄痰量和痰的性狀，如果發(fā)熱不退、痰量減少、痰液粘稠，需注意有痰栓形成或造成氣道引流不暢。加強(qiáng)補(bǔ)液以稀釋痰液；調(diào)整抗生素類型或劑量；加強(qiáng)翻身及拍背護(hù)理；嚴(yán)重者可及行纖支鏡予以吸痰。2．2 ．3．1．2． 合并鄰近器官的積膿，如合并膿胸，心包腔積液。對重癥肺炎合并積液者，應(yīng)盡可能試行胸腔穿刺取其標(biāo)本送檢，這對判斷病人的預(yù)后及其治療極為重要。一旦膿胸形成應(yīng)盡可能在短期予以引流，并需局部灌洗。2．2 ．3．2急性壞死型胰腺炎發(fā)熱2．2 ．3．2 ．1． 發(fā)熱程度往往與本病的嚴(yán)重程度呈正比，只要體溫不降，就不能忽視其生命體征的變化和腹部情況。若體溫持續(xù)不降，要考慮本病進(jìn)一步加重而加重急性腹膜炎，也需除外腹膜后或腹腔內(nèi)有膿腫形成。2．2 ．3．2 ．2．極其嚴(yán)重的壞死型胰腺炎亦可表現(xiàn)體溫不高，甚至缺乏腹膜刺激征，這種類型的病人極易被臨床醫(yī)師忽視。因此每隔1～2日檢查血淀粉酶和腹部B超或胰腺CT則至關(guān)重要，可以使誤診誤治降到最低水平。2．2 ．3．3 ．胸腹部手術(shù)后病人發(fā)熱2．2 ．3．3 ．1． 病人出現(xiàn)低、中度熱多考慮術(shù)后壞死組織吸收所致，要注意心率和外周血象的變化，如心率增快、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高，亦應(yīng)考慮合并感染。2．2 ．3．3 ．2．出現(xiàn)高熱并伴有胸腹疼痛不緩解和加重者都應(yīng)考慮合并感染和術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察病情變化，切不可掉以輕心。2．2 ．3．3 ．3．如果胸腹部手術(shù)置有引流管予以感染灶引流時，每天必須嚴(yán)格記錄引流量和引流液的外觀，每1～2日必須要有引流液的常規(guī)檢查。在體溫未平穩(wěn)時至少每周應(yīng)有一次引流液的培養(yǎng)結(jié)果。每天檢查引流管是否脫落和扭折至關(guān)重要，并有記錄。2．2 ．3．4 ．各種心臟手術(shù)后病人的發(fā)熱：．2 ．3．4 ．1 ．如上3所述，應(yīng)有諸多考慮。2．2 ．3．4 ．2 ． 心臟手術(shù)后病人的發(fā)熱，無論高低都要嚴(yán)密觀察心臟雜音的變化、皮膚出血點(diǎn)等，原因是要警惕有急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。這類病人一旦發(fā)熱，血培養(yǎng)和心臟B超檢查可以得到明確。2．2 ．3．4 ．3． 由于心臟手術(shù)多系全麻狀態(tài)下所做，每天注意肺部體征變化也很重要，全麻下導(dǎo)致肺部感染的機(jī)率也是很高的。2．2 ．3．5 ．意識障礙病人的發(fā)熱 2．2 ．3．5 ．1． 吸入性肺炎。2．2 ．3．5 ．2． 在有或無感染的基礎(chǔ)上發(fā)生中樞性高熱：這類病人在高熱的同時往往伴有較嚴(yán)重的意識障礙，如譫妄、昏迷，與此同時?？沙霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如癱瘓、腦膜刺激征等。2．2 ．3．6 ．合并真菌感染的發(fā)熱重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生真菌感染的比例很高，％，感染部位以下呼吸道為主（％），病原菌以白色念珠菌為。主其原因是危重病人的機(jī)體免疫力普遍下降，大多數(shù)聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，有些還需要用糖皮質(zhì)激素，在這些眾多因素的參與下，合并真菌感染真可謂難于幸免。鑒于此，發(fā)熱的危重病人必須每天檢查口腔粘膜有無真菌斑（常分布于口腔的頰粘膜、軟腭處及咽頰部），并認(rèn)真做好預(yù)防真菌感染的口腔護(hù)理。每周應(yīng)定期做尿和便的有無真菌感染的檢查，每隔2～3天應(yīng)做咽試子檢查。2．2 ．3．7 ．機(jī)械通氣期間病人的發(fā)熱 在重癥監(jiān)護(hù)病房，因呼吸功能不全等因素需呼吸機(jī)行呼吸支持的病人是非常多見的。由于呼吸機(jī)在臨床上的應(yīng)用挽救了很多原本無法救治的病人，如急性呼吸窘迫綜合征的患者、格林－巴利綜合征等。但是，任何事物都有一分為二的兩面，我們在看到它的優(yōu)點(diǎn)的同時，也要看到它的缺點(diǎn)和不足。由于它的應(yīng)用而引起的并發(fā)癥也應(yīng)引起我們足夠的重視。使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣期間引起的發(fā)熱就是我們必須關(guān)注的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報道，重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣病人機(jī)械通氣期間發(fā)熱的原因有：感染性發(fā)熱 %,其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)%；％，℃,持續(xù)時間多小于72h。鑒于此，在上機(jī)之初預(yù)防肺部感染才是最重要的。2．2 ．3．7 ．1．加強(qiáng)對管道的消毒及管理。堅決杜絕由管道消毒不合格引起的交叉感染。2．2 ．3．7 ．2． 加強(qiáng)翻身拍背、彭肺體療以利于痰液的引流，避免因氣道分泌物反流引起的肺炎甚至痰栓形成而形成肺不張而致肺部感染。2．2 ．3．7 ．3． 室內(nèi)亦應(yīng)定期消毒，盡量減少和避免經(jīng)呼吸道而致的院內(nèi)交叉感染。2．2 ．3．7 ．4． 因上機(jī)的病人發(fā)生的呼吸道感染大多于上機(jī)后的第3至7天，且肺部感染最初的癥狀就是發(fā)熱，所以對此類病人體溫變化要時刻關(guān)注并留意肺部的體征，一旦聽診有啰音出現(xiàn)，或局部呼吸音的下降，都要考慮到肺部感染的可能，這時床旁胸片檢查是非常必要的。建議凡是上機(jī)的病人第三天行胸片檢查作為一項常規(guī)。對于已發(fā)生肺部感染或合并ARDS的病人可據(jù)情況隔日一次胸片檢查。但重癥監(jiān)護(hù)病房的病人的病情復(fù)雜且變化快，尤其對ARDS的病人來說更是如此，更為可能的情況是幾個小時或數(shù)十分鐘就可進(jìn)展為不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。所以，作為一名從事危