【正文】 五、 值班和交接班制度 各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班機(jī)體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。交接班時(shí)必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 病區(qū)均實(shí)行 24 小時(shí)值班制。值班醫(yī) 師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng) 主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。 值班醫(yī)師不能?一崗雙責(zé)?，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。 每 日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。 護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。 1白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。 六、 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。 會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 對診斷 有爭議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)部組織全院病歷討論，以確定診療措施。 七、 急危重患者搶救制度 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。 在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行?五定?，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員 管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。 八、術(shù)前討論制度 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前 12 天進(jìn)行。 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23 天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 九、死亡病例討論制度 討論時(shí)限 ①一般情況下，患者死亡 1 周內(nèi)進(jìn)行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 ③凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁?是否同意尸檢?欄內(nèi)進(jìn)行簽字。 參加人員 ①一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加； ②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加 ，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。 討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 討論程序 ①經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。 ②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補(bǔ)充入院后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析。 ③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。 ④主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。 討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。 十、 查對制度 臨床科室 ①開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 ②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行 三查七對 ：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 ③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 ⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。 ⑥使用無菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。 手術(shù)室 ①接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。 ②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、 麻醉方法及麻醉用藥。 ③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 ④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。 藥房 ①配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 ②發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 輸血科 ①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 雙查雙簽 ，一人工作 時(shí)要重做一次。 ②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 檢驗(yàn)科 ①采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? ②收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ③檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 ④檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 ⑤發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 病理科 ①收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 ②制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 ③診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 ④發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房及單位。 放射科 ①檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ②治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 ③發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 理療科及針灸室 ①各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ②低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。 ③高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 ④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 供應(yīng)室 ①準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 ②發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。 ③收器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 ①檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? ②診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ③發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度 。 十一、手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并