【正文】 慮行關(guān)節(jié)置換術(shù)。8. 根據(jù)藥物性能，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物有非甾體抗炎藥（NSAID）、緩解病情藥（DMARD）、糖皮質(zhì)激素和誘導(dǎo)免疫耐受藥及米諾環(huán)素類藥。NSAID包括非選擇性COX抑制劑和選擇性COX2抑制劑，后者的胃腸道嚴(yán)重不良反應(yīng)較前者低；DMARD包括甲氨喋呤（MTX）（本藥抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)具抗炎作用）、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤總苷、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、金制劑、青霉胺和腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑等。 【多選題題解】9． (B) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。10．(C)類風(fēng)濕因子（RF）是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。臨床上用乳膠凝集法測(cè)得的為IgM型RF。11．(C)慢作用抗風(fēng)濕藥起效時(shí)間長(zhǎng)于非甾體抗炎藥，目前認(rèn)為它們有控制病情進(jìn)展的可能。故臨床診斷明確RA后應(yīng)盡早聯(lián)用非甾體抗炎藥和慢作用抗風(fēng)濕藥。12．(E)非甾體抗炎藥，通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。13．(D)強(qiáng)直性脊柱炎多見于青壯年男性，以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)疼痛為主，極少累及手關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎多累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主，手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛；系統(tǒng)性紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)病變較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)炎癥為輕，而以關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)癥狀較為突出；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛多見于腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)。14．(C)根據(jù)病史、體征、X線檢查，患者最可能的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，當(dāng)伴有脾大、嗜中性粒細(xì)胞減少，或同時(shí)伴有貧血和血小板減少時(shí)，診斷為Felty綜合征。15．(A)患者診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?；颊哂眠^NSAIDS治療，關(guān)節(jié)炎癥狀仍明顯，宜加用小劑量強(qiáng)的松以控制癥狀；為控制病情進(jìn)展以防關(guān)節(jié)骨破壞，應(yīng)盡早應(yīng)用包括一種或一種以上的慢作用抗風(fēng)濕藥；不宜同時(shí)服用兩種NSAIDS。16. (A)塞來昔布是選擇性COX2抑制劑，其胃腸道嚴(yán)重不良反應(yīng)較其它NSAID低。17．(D)患者屬于比較晚期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，雙膝、雙髖關(guān)節(jié)畸形且已失去功能，所以應(yīng)選用外科手術(shù)治療。18．(E)患者為青年女性，除了做類風(fēng)濕因子、雙手X線片以協(xié)助診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外，應(yīng)行血、尿常規(guī)，抗核抗體譜檢查以排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡。19．(B)患者診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?；颊哂眠^NSAIDS治療，關(guān)節(jié)炎癥狀仍明顯，宜加用小劑量強(qiáng)的松以控制癥狀；為控制病情進(jìn)展以防關(guān)節(jié)骨破壞，應(yīng)盡早應(yīng)用包括一種或一種以上的慢作用抗風(fēng)濕藥；不宜同時(shí)服用兩種NSAIDS。20．(A)關(guān)節(jié)X線檢查對(duì)本病的診斷，關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線最有價(jià)值。X線片中見到關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松，屬于Ⅰ期。21．(B)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛部位是腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，且多呈對(duì)稱性。而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛多見于骨性關(guān)節(jié)炎。22. (A)甲氨喋呤抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤的合成受抑，而不是嘧啶。23．(D)皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、Felty綜合征、結(jié)膜炎、下肢皮膚潰瘍均是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。24. (C)抗角蛋白抗體包括抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）25．(B)類風(fēng)濕因子是一種抗體，可分為IgM型、IgG型、IgA型RF，其中IgM型RF見于70%患者血清。26. (B)CsA主要選擇性抑制T淋巴細(xì)胞功能,而不是B細(xì)胞。27．(B)關(guān)節(jié)滑液檢查不能做為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。28．(D)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎極少累及骶髂關(guān)節(jié)。29．(D)軟骨下骨質(zhì)硬化多見于骨關(guān)節(jié)炎，而非RA。30．(E)布洛芬屬于非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，而非慢作用藥。3134.(A E A D) 該患者有①晨僵每天大于1小時(shí)5年，②有3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫大于6周，③腕關(guān)節(jié)、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，大于6周，④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，大于6周，故類風(fēng)關(guān)條件已夠，RF(+)對(duì)類風(fēng)關(guān)診斷有極大意義，治療首選非甾類抗炎藥，但不能控制病情發(fā)展，目前具有控制病變發(fā)展可能，用于緩解病情的最佳治療應(yīng)加用MTX。35. (D)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直，X線表現(xiàn)為IV期。36.(E)長(zhǎng)期服用激素最常導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。37.(B)雷公藤制劑的主要副作用為性腺抑制，對(duì)未生育的育齡期婦女要慎用。38.(E)股骨頭缺血性壞死是長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的嚴(yán)重副作用，對(duì)已出現(xiàn)股骨頭壞死的患者不宜繼續(xù)使用。39.(C)CsA的主要副作用為腎臟損害，對(duì)高血壓腎損害的患者不宜使用。40.(D)非選擇性COX2抑制劑胃腸道副反應(yīng)明顯，對(duì)消化道出血的患者必要時(shí)宜選用選擇性COX2抑制劑。第二章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡【學(xué)習(xí)綱要】。6. 掌握SLE治療中激素及免疫抑制劑的用法。7. 掌握SLE治療原則及方案8. 了解妊娠與SLE的關(guān)系【思考題】1. WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分為哪六型？？，其意義分別是什么？4. 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)包括哪些內(nèi)容？？？？？?？【多選題】A1型題（最佳選擇題肯定型）11．患者，女，17歲，面部蝶形紅斑1年，伴雙手指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)檢查診斷為SLE。請(qǐng)問下列哪一種自身抗體是SLE的標(biāo)記性抗體：A． 抗Sm抗體 B． 抗dsDNA抗體 C． 抗SSA抗體 D． 抗磷脂抗體 E． 抗RNP抗體12．女，19歲，診斷為SLE，抗dsDNA抗體1：320（+），問dsDNA抗體升高常有下列哪一臟器受累：A． 心 B． 腎 C． 腦 D． 肺 E． 血液13．女，29歲，SLE合并妊娠，問下列哪種藥物最安全：A． 地塞米松 B． 環(huán)磷酰胺C． 強(qiáng)的松D． 甲氨碟呤E． 雷公藤多甙片14．患者女性，22歲，診斷為SLE，根據(jù)什么指標(biāo)判斷SLE活動(dòng)度：A． 活動(dòng)性炎癥損害，如皮疹、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎炎等 B． 全身癥狀，如發(fā)熱C． 抗雙鏈DNA抗體效價(jià)升高 D． C3，CH50水平下降 E． 以上均是15．女性，30歲，SLE伴腎損害，行腎活檢檢查，代表其狼瘡性腎病變活動(dòng)性炎癥的病理改變是：A． 腎小球壞死 B． 細(xì)胞性新月體C． 白細(xì)胞浸潤(rùn) D． 透明樣血栓 E． 以上均是16．男性，26歲，SLE病史10年，行腎活檢，示狼瘡性腎病變處于慢性病變期，代表其慢性病變的病理改變是：A． 腎小球硬化 B． 纖維性新月體 C． 腎小管萎縮 D． 腎間質(zhì)纖維化 E． 以上均是17．女性，26歲，SLE病史1年，治療后處于緩解期，平素要注意誘發(fā)SLE活動(dòng)的因素有：A． 陽(yáng)光照射 B． 感染 C． 分娩 D． 手術(shù) E． 以上均是18．男性，27歲，SLE病史2年，檢查下列哪一種自身抗體的水平升高與SLE活動(dòng)相關(guān)：A． 抗核杭體 B． 抗dsDNA抗體 C． 抗SSA抗體 D． 抗Sm抗體 E． 抗RNP抗體19．女，16歲，四肢關(guān)節(jié)痛6月，近兩月伴有口腔潰瘍，檢查WBC：10 9/L，血沉：46mm/h，類風(fēng)濕因子1∶20（+），尿蛋白（+++）。該病人的最可能診斷是：A． 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 B． 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 C． 白塞氏病 D． 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并急性腎炎 E． 風(fēng)濕熱合并慢性腎炎20．女，30歲，出現(xiàn)蛋白尿已3個(gè)月，常有肘、肩、雙手指關(guān)節(jié)疼痛病史已2年，為明確診斷，該病人最需要作哪一項(xiàng)檢查：A． 抗核抗體譜檢查 B． 腎功能檢查 C． 抗“O”檢查 D． 類風(fēng)濕因子 E． C反應(yīng)蛋白21．女，36歲，SLE病史12年，蛋白尿5年，長(zhǎng)期用激素及免疫抑制劑治療，蛋白尿無(wú)明顯下降，近3個(gè)月來肌酐迅速上升，已達(dá)350umol/L，下一步你將采取何種診治方案：A． 抗核抗體譜檢查 B． CCH50檢查 C． 腎臟穿刺病理檢查 D． 利尿等對(duì)癥處理 E． 中醫(yī)中藥治療22．女，22歲，四肢關(guān)節(jié)痛伴偏頭痛半年，血尿檢查正常，ANA1：1260（+），C3降低，該病人最可能的診斷是：A． 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 B． 血管神經(jīng)性頭痛 C． 先天性低補(bǔ)體血癥 D． 藥物性狼瘡 E． 系統(tǒng)性紅斑狼瘡23．女，25歲，有面部蝶形紅斑，雙手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查除血沉增快和貧血（Hb5g）外，抗核抗體譜均陰性，你認(rèn)為下列哪項(xiàng)檢查有助于SLE的診斷：A． 狼瘡帶試驗(yàn) B． CCH50 C． 尿常規(guī) D． 網(wǎng)織紅細(xì)胞、Coombs試驗(yàn) E． 以上都是24．女，28歲，4年來反復(fù)自然流產(chǎn)或死胎，2周前突發(fā)右下肢腫脹較右腿明顯增粗，該患者應(yīng)進(jìn)一步檢查：A． 抗精子抗體 B． 性激素檢查 C． 抗磷脂抗體檢查 D． 血小板聚集試驗(yàn) E． 以上都是25．女，52歲，SLE史21年，來門診復(fù)查病情，自覺癥狀好，無(wú)異常癥狀和體征。ESR 8 mm/h，ANA 1∶160（+），抗SM（+），抗dsDNA（），C3 ，尿蛋白（）血常規(guī)正常。醫(yī)生對(duì)該患者的病情判斷是：A． 病情危重 B． 病情高度活動(dòng) C． 病情中度活動(dòng) D． 病情輕度活動(dòng) E． 病情穩(wěn)定26．女，26歲，2周來發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)酸痛，無(wú)皮疹，胸透示兩側(cè)少量胸腔積液，體檢：體溫：39176。C，心率120次/分，兩下肺叩診濁音，呼吸音降低，肝脾未觸及，兩手掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，Hb 98g/L，10 9/L，10 9/L。患者最可能的診斷是：A． 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 B． 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 C． 結(jié)核性胸膜炎 D． 病毒感染E． 再生障礙性貧血27．女，25歲，發(fā)熱，面部皮疹、關(guān)節(jié)痛1月，查血常規(guī)：Hb98g/L，10 9/L，PLT 24010 9/L，對(duì)該患者診斷最為關(guān)鍵的檢查是：A． 類風(fēng)濕因子 B． 抗核抗體譜檢查 C． 血沉 D． 骨髓檢查 E． 血清免疫球蛋白+補(bǔ)體28．女，28歲，發(fā)熱、皮疹、雙下肢浮腫1月，ANA 1：320（+），dsDNA（+），血肌酐210μmol/L，腎活檢顯示狼瘡性腎炎WHO分型IV型。治療方案最好選擇：A． 糖皮質(zhì)激素 B． 糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺 C． 糖皮質(zhì)激素+甲氨碟呤D． 糖皮質(zhì)激素+硫唑嘌呤 E． 糖皮質(zhì)激素+氯喹29．女，29歲，發(fā)熱、面部紅斑、關(guān)節(jié)腫痛1月，如果診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，下列哪一種抗體的陽(yáng)性率可能最高：A． 抗核抗體 B． 抗dsDNA抗體 C． 抗Sm抗體 D． 抗RNP抗體 E． 抗SSA或抗SSB抗體30．女，16歲，雙下肢浮腫，面部皮疹1月，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，問下列哪一種抗體的特異性最高：A． 抗核抗體 B． 抗著絲點(diǎn)抗體 C． 抗Sm抗體 D． 抗RNP抗體 E． 抗SSA或抗SSB抗體31．女，18歲，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，出現(xiàn)下列哪種情況需要大劑量激素沖擊治療：A． 急進(jìn)性狼瘡腎炎 B． 嚴(yán)重中樞狼瘡 C． 嚴(yán)重溶血性貧血 D． 嚴(yán)重血小板減少 E． 以上均是32．女，20歲，診為SLE，其病因可能與下列哪項(xiàng)有關(guān)：A． 遺傳 B． 性激素 C． 環(huán)境因素：紫外線、食物等 D． 感染 E． 以上均是33．女，39歲，反復(fù)關(guān)節(jié)痛2年，外院曾診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，給予阿司匹林治療能緩解關(guān)節(jié)痛。1年前面部和下肢浮腫，診斷為慢性腎炎腎病型，給予腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射白蛋白及利尿治療，癥狀曾經(jīng)好轉(zhuǎn)。近2月來出現(xiàn)牙齦出血，皮膚紫癜和瘀班，月經(jīng)量增多來診，查Hb82g/L，10 /L，血小板23109 /L，尿蛋白（+++），病人最可能的診斷是：A． 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，慢性腎炎，血小板減少性紫癜及失血性貧血B． 慢性腎炎，腎功能不全及由尿毒癥引起造血系統(tǒng)改變C． 慢性腎炎合并原發(fā)性血小板減少性紫癜，繼發(fā)性貧血D． 系統(tǒng)性紅斑狼瘡E． 慢性腎炎合并再生障礙性貧血34．女，31歲，近3年來易脫發(fā)，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，2年來出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。醫(yī)生在問病史時(shí)得知，夏天病人受陽(yáng)光照射后面部皮膚患紅斑，疑診系統(tǒng)性紅斑狼瘡。再加上下列哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診：A． ESR增快 B． 類風(fēng)濕因子（+）和高球蛋白血癥 C． 抗SSA（+）和抗SSB（+）D． 全血細(xì)胞減少 E． ANA（+）和抗dsDNA（+）35．女，30歲，關(guān)節(jié)痛2月，近1周胸悶氣促住院。X線檢查：心包及胸腔有積液。血常規(guī)：Hb 83g/L，PLT5010 /L，抗dsDNA抗體（+），ESR110mm./h?；颊呤走x治療：A． 大量利尿劑 B． 口服氯喹 C． 口服潑尼松每日60mg D． 口服硫唑嘌呤 E． 非甾體類抗炎藥A2型題（最佳選擇題否定型）36．女性，30歲。面部紅斑伴月經(jīng)增多半年就診?；?yàn)：血沉96mm/hr，Hb 90g/L，血小板47180。109/L，尿蛋白++，抗dsDNA1：160（+），考慮診斷為SLE。出現(xiàn)下列情況提示預(yù)后差，哪項(xiàng)除外：A． 反復(fù)癲癇樣發(fā)作 B． 合并肺部感染C． 血壓升高D． 血肌酐236mmol/LE． 心功能不全伴心肌損害37．女性，26歲。全身關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱、脫發(fā)、面部紅斑3個(gè)月就診，查ESR 68mm/hr，CRP 34200mg/l，疑診SLE。下列哪項(xiàng)檢查對(duì)確診SLE沒有意義：A． ANA B． 抗dsDNA1：80（+）C． 抗RNP（+）D． 梅毒血清