【正文】 徑和單病種質(zhì)量控制的規(guī)定、意義。 5個科室 臨床路 徑管理與 單病種 質(zhì)量控制執(zhí)行情況。 9 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個案追蹤 抽查考核 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo) ,結(jié)合本院實(shí)際 ,制定實(shí)施方案。 、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 診療指南、操作規(guī)范以及質(zhì)量管理方案 。 《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。 、標(biāo)準(zhǔn)。 【 B】符合 39。C39。,并 有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析 ,及時反饋 ,改進(jìn)。 標(biāo) 準(zhǔn) 所有要素 、臨床路徑和單病種質(zhì)量定期監(jiān)督檢查分析、反饋、整改的記錄，以及整改措施的跟蹤督導(dǎo)評價 。 專職部門管理人員訪談，工作職責(zé)與工作措施 。 專職部 門的檢 查記錄與意見反饋 。 【 A】符合 39。B39。,并 專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 開展臨床路徑科室數(shù)、病種數(shù)、病例數(shù)、入組率和完成率等統(tǒng)計資料，符合衛(wèi)生部要求。 、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路 移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理 ,有完整的管理資料。 單病種質(zhì)量控制信息登記、上報與分析評估報告 。 路徑管理、單病種管理。 信息化支持臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制的方案 。 臨床路 徑管理 與單病種 質(zhì)量控 制信息登記、上報及管理的信息系統(tǒng) 。 10 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個案追蹤 抽查考核 1． 2． 4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。 1． 2． 4． 1 【 C】 提高工作效 率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。 存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。 ，特別是在縮短門診等候時間 、檢查預(yù)約時間和影響縮短平均住院日瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研方案與報告。 日整改措施落實(shí)及跟蹤督導(dǎo)、效果評價 ，有效開展工作的記錄 。 出院患者首頁信息，評價規(guī)定期限內(nèi)縮短患者診療等候時間和平均住院日的效果 。 院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。 取縮短 患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。 【 B】符合 39。C39。,并 醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作 ,落 實(shí)整改 措施 ,優(yōu)化服務(wù)流程 ,提高工作效率 ,縮短患者診療等候時間和住院時間。 整改措施實(shí)施效果的系統(tǒng)追蹤 。 【 A】符合 39。B39。,并 ,無排長隊(duì)現(xiàn)象。 縮短門診等候時間的管理規(guī)定與措施 。 急診掛號、收費(fèi)、取藥、就診、檢查、獲取報 告的等 候時間 。 11 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個案追蹤 抽查考核 提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。 完成 ,檢驗(yàn)當(dāng)天出具報告 ,特殊檢查縮短預(yù)約時間。 HIS、 PACS 與 LIS的醫(yī)囑開具、登記、檢查、報告時間 。 降低趨勢。 出院患者首頁信息，評價 5 年內(nèi)患者平均住院日變化趨勢 。 1． 2． 5 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。 1． 2． 5． 1 【 C】 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。 《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》 ,優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。 、規(guī)定或在醫(yī)院基本藥物使用管理制度中包含優(yōu)先使用基本藥物等有關(guān)規(guī)定。 院基本藥物目錄 系，規(guī)范基本藥物采 購監(jiān)督，建立醫(yī)院基本藥物處方集并有效開展處方點(diǎn)評。 5 名不同層級和專業(yè)的醫(yī)師對國家基本藥物制度知曉程度。 醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。 處方優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查的記錄及分析、反饋報告。 時間段處方信息，評價優(yōu)先合理使用基本藥物情況。 12 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個案追蹤 抽查考核 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集 》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。 【 B】符合 39。C39。,并 有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋 ,滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。 【 A】符合 39。B39。,并 列入醫(yī)院用藥目錄 ,有相應(yīng)的采購、庫存量。 。 、庫存量報表。 中查詢國 家基本 藥物的使 用品種 數(shù)和庫存量 院出庫藥物總品規(guī)、數(shù)量 、金額和基本藥物目錄內(nèi) 品規(guī)、數(shù)量、金額。 務(wù)對象使用國家基本藥物 (門診、住院 )的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。 1． 2． 6 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。 1． 2． 6． 1 【 C】 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。 需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。 。 、項(xiàng)目開展及資源配置狀況。 門的資源配置狀況 。 院服務(wù)規(guī)?！?10%。 需門診出診單元數(shù) 。 家門診量 。 病房開放床位數(shù) 。 【 B】符合 39。C39。,并 專家門診量 10%。 占開放床位數(shù)≤ 7%。 【 A】符合 39。B39。,并 門診量≤ 5%。 13 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個案追蹤 抽查考核 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。 占開放床位數(shù)≤ 5%。 1． 3． 1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 1． 3． 1． 1 【 C】 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★） 納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理 ,有計劃和具體實(shí)施方案。 （年度目標(biāo)考核責(zé)任書）。 （包括協(xié)議書、中長期規(guī)劃、年度計劃、實(shí)施方案及工作記錄） 。 、人員目標(biāo)責(zé)任制管理規(guī)定、計劃的相關(guān)執(zhí)行文件。 負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 、工作制度、執(zhí)行記錄 。 、受援方之間的溝通會商。 單位有關(guān)人員，了解支援工作開展情況。 求 ,制訂重點(diǎn)扶持計劃并組織實(shí)施 ,在一、二級專業(yè)中選 擇 2~3 個重點(diǎn) ,實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 確定。 展清單。 人員有效工作開展時間。 服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實(shí)際操作。 14 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個案追蹤 抽查考核 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃 ，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★） 【 B】符合 39。C39。,并 主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理 ,尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面 ,定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié) ,提高幫扶效果。 標(biāo) 準(zhǔn) 的所有要素 。 、職責(zé)及實(shí)際落實(shí)，尤其是對醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面實(shí)地檢查總結(jié)（包括監(jiān)督檢查記錄、總結(jié)、反饋、追蹤評價及工作方案調(diào)整意見）。 【 A】符合 39。B39。,并 通過三年對口幫扶 ,使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲 等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的 ,通過幫扶 ,其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。 ，受援醫(yī)院重點(diǎn)?？七M(jìn)入地市級以上重點(diǎn)?？谱C明。 1． 3． 2 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 1． 3． 2． 1 【 C】 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù) ,有相關(guān)制度和具體措施予以保障。 、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)的管理制度、部門職責(zé)、工作實(shí)施和支持保障措施。 、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計劃 ,并組織實(shí)施。 才培養(yǎng)計劃和名單、考核記錄 。 15 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個案追蹤 抽查考核 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 “醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定。 務(wù)人員晉升考評的相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實(shí)際操作。 數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥ 60%。 【 B】符合 39。C39。,并 對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理 ,對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價。 標(biāo) 準(zhǔn) 的所有要素 。 、職責(zé)及實(shí)際落實(shí)，尤其是對醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面實(shí)地檢查總結(jié)（包括監(jiān)督檢查記錄、總結(jié)、反饋、追蹤評價及工作方案調(diào)整意見）。 資料 ,包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。 ,包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。 數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥ 70%。 相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實(shí)際操作。 【 A】符合 39。B39。,并 數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥ 90%。 令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好 ,受訓(xùn)學(xué) 員滿意 度高 ,獲得各級政府肯定或表揚(yáng)、獎勵等。 度調(diào)查結(jié)果和政府表彰 證明。 1． 3． 3 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。 16 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個案追蹤 抽查考核 1． 3． 3． 1 【 C】 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。 律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。 置、規(guī)章制度、工作規(guī)范、崗位職責(zé)。 染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。 、職責(zé)及工作記錄。 人員（制度規(guī)定、職責(zé)、報告（病種、時間、方向、途徑）、處置、預(yù)檢分診）。 統(tǒng)對傳染 病監(jiān)測 報告及干預(yù)的支持。 病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。 、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施的管理規(guī)定、診療指南、工作記錄和病歷資 料。 病病原體污