【正文】 （ 4）、接診入中心病房，立即組織專(zhuān)家討論制訂最佳方案，同時(shí)評(píng)估患兒全身情況、內(nèi)環(huán)境、病情嚴(yán)重情況，一旦方案制訂，需立即執(zhí)行。 （ 5）、一線醫(yī)務(wù)人員工作要嚴(yán)肅認(rèn)真，堅(jiān)守崗位，全心全意救治危重患兒，不得擅離職守，一旦有病情變化，及時(shí)上報(bào)高年資醫(yī)師。 （ 6）、認(rèn)真做好各項(xiàng)檢查工作，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。 （ 7）、密切觀察病情，做好病情交接及表格的記錄，做好危重患者的各項(xiàng)治療工作，中心應(yīng)及時(shí)組織危重患兒的會(huì)診，必要時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診。 危重新生兒管理制度 每天 (至少隔一天 )必須有主治醫(yī)師查房記錄，隨時(shí)有主任查房記錄，每天值班醫(yī)師必須完成所有患者值班時(shí)段病情記錄。 每周大查房規(guī)則：每周三大查房，由科主任主持。 1)、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄查房要點(diǎn) (配有專(zhuān)門(mén)查房記錄本 ) 2)、每病床主管醫(yī)生必須準(zhǔn)備的工作：三分鐘內(nèi)匯報(bào)病例完畢，內(nèi)容包括： A、病例特點(diǎn)：病史、體查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及其它檢查結(jié)果； B、主要治療措施； C、病情變化特點(diǎn)，所處階段； D、存在問(wèn)題：提出自己見(jiàn)解，尋求上級(jí)醫(yī)師解決的要點(diǎn)。 值班醫(yī)師的基本工作 （ 1）、全面了解所有患者的基 本情況： A、內(nèi)環(huán)境：酸堿 (血?dú)?)、水電解質(zhì)，血糖 (禁食者、未正規(guī)飲食者、 TPN 者、腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)患者 )； B、基本病情：主要診斷、有幾個(gè)臟器功能失調(diào)； C、目前存在的主要問(wèn)題和主要的治療方案； D、正在進(jìn)行的特殊治療、需要觀察的主要指征和觀察方法； E、可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策。分析最致命的特點(diǎn)，擬出治療方案并預(yù)測(cè)該方案可能出現(xiàn)的變化趨勢(shì)和對(duì)策。 （ 2）、觀察所有患者癥狀和體征的變化，作出相應(yīng)的診斷，善于發(fā)現(xiàn)病情變化的趨勢(shì)，而不是等待發(fā)生明顯變化時(shí)才處理。仔細(xì)分析其特點(diǎn)、誘因，判斷與原發(fā)病的關(guān)系， 明確是否為新出現(xiàn)的另一種病抑或是原發(fā)病的進(jìn)展和并發(fā)癥、合并癥，給出恰當(dāng)?shù)闹委煛? （ 3）、開(kāi)出第二天早上所有患者需要檢查的基本觀察項(xiàng)目：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)和特殊需要追蹤觀察的項(xiàng)目，以利于第二天交班后準(zhǔn)確及時(shí)判斷病情，為上級(jí)醫(yī)師查房準(zhǔn)備材料。 （ 4）、值班時(shí)所作檢查必須及時(shí)追回結(jié)果，以便及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情，給予及時(shí)治療。其中胸片，一定要要求放射科及時(shí)發(fā)出報(bào)告。特別關(guān)注威脅生命的指征，隨時(shí)制定治療觀察計(jì)劃 (血糖、凝血機(jī)制、電解質(zhì)、氣胸、酸堿等 )。 （ 5）、值班時(shí)患者有情況應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)病情記錄，平穩(wěn)者應(yīng)于次日下 班前寫(xiě)完整本值班過(guò)程中患者的概況，并交班給主管醫(yī)師。落實(shí)值班時(shí)所開(kāi)醫(yī)囑是否已經(jīng)簽名。交班時(shí)交代清楚患者的變化規(guī)律并指出必須延續(xù)的關(guān)鍵治療措施，病情變化特點(diǎn)和趨勢(shì)，重點(diǎn)觀察項(xiàng)目。 （ 6）、進(jìn)行關(guān)鍵的有風(fēng)險(xiǎn)的治療，患者有病情變化，在自行處理緊急情況的同時(shí)通知總住院醫(yī)師，若總住院醫(yī)師不能及時(shí)到達(dá)則直接通知二線班醫(yī)師。 （ 7）、在與新收或病情突變的患者家人談話時(shí)，最好請(qǐng)總住院醫(yī)師或二線醫(yī)師出面。 （ 8）、在患者檢查結(jié)果提示不能承受現(xiàn)有某項(xiàng)治療時(shí)，值班醫(yī)師有權(quán)臨時(shí)決定暫停該治療，并于次日與主管醫(yī)師交班說(shuō)明情況以 決定是否繼續(xù)該治療。 （ 9）、預(yù)測(cè)患者可能要用到的儀器設(shè)備，要第一時(shí)間準(zhǔn)備好，調(diào)試好。 （ 10）、記錄每天患者的治療要點(diǎn)和與家屬談話要點(diǎn)，保持連續(xù)性和一貫性。 （ 11）、記錄大查房?jī)?nèi)容，檢查當(dāng)天貫徹查房意見(jiàn)情況。 （ 12）、值班醫(yī)師下半夜后可視病區(qū)情況輪流休息，但病區(qū)內(nèi)應(yīng)該有醫(yī)師隨時(shí)觀察病情。 （ 13）、急病人之所急，頭腦要冷靜，處理要抓住關(guān)鍵。 危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度： 轉(zhuǎn)運(yùn)指征 一、我國(guó)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)《實(shí)用新生兒學(xué)》 早產(chǎn)兒：出生體重＜ 2020g 或胎齡＜ 34 周； 呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者： FiO2＞ 仍缺氧者；需機(jī)械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復(fù)呼吸暫停者。 循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。 窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài)）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。 外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。 產(chǎn)傷。 先天性心臟病。 其他：母糖尿病；新生兒溶血??；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；出血性疾?。粐?yán)重感染等。 還有其他需要監(jiān)護(hù)治療的高危兒。 二、新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)：凡符合下列 指標(biāo)一項(xiàng)或以上者可確診為新生兒危重病例 需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或反復(fù)呼吸暫停對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)者。 嚴(yán)重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速合并心力衰竭、心房撲動(dòng)和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束支以上）。 彌漫性血管內(nèi)凝血者。 反復(fù)抽搐，經(jīng)處理抽搐仍持續(xù) 24h以上不能緩解者。 昏迷患兒，彈足底 5 次無(wú)反應(yīng)。 體溫≤ 30℃或＞ 41℃。 硬腫面積≥ 70%。 血糖＜ （ 20mg/dl） 有換血指征的高膽紅素血癥。 出生體重≤ 1000 克。 三、轉(zhuǎn)運(yùn)前的處理及判斷 選擇一個(gè)就近、技術(shù)力量雄厚的上級(jí)醫(yī)院，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)積極治療、密切監(jiān)護(hù)和穩(wěn)定患兒的體內(nèi)環(huán)境，不能認(rèn)為患兒馬上要被轉(zhuǎn)運(yùn)而不聞不問(wèn)。 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)對(duì)患兒的下列狀態(tài)作出判斷 （ 1）、心血管功能：有無(wú)心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴(yán)重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機(jī)械呼吸等措施。若有嚴(yán)重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。 （ 2）、肺部情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血?dú)夥治觯璺駳夤懿骞?？如存在缺氧，青紫?yīng)調(diào)整 FiO2，做持續(xù)氣道正壓（ CPAP）呼吸，若已做機(jī)械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無(wú)氣胸存在，作相應(yīng)處理。 （ 3）、了解體溫及環(huán)境溫度。 （ 4）、了解生化 /代謝狀態(tài)：如 低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至 pH≥ 低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。 （ 5）、有無(wú)重度細(xì)菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及等檢查分析細(xì)菌感染的可能性，若考慮有細(xì)菌感染即應(yīng)抽血培養(yǎng)，并開(kāi)始抗生素治療。 （ 6）、了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過(guò)度興奮或抑制，有無(wú)顱內(nèi)出血？如有驚厥注射苯巴比妥。 （ 7）、有無(wú)外科疾患。 四、制定規(guī)范轉(zhuǎn)診同意書(shū)及轉(zhuǎn)運(yùn)情況介紹 轉(zhuǎn)診前要填寫(xiě)轉(zhuǎn)診記錄單：包括病史、輔助檢查結(jié)果和治療進(jìn)行詳細(xì)登記，有助于減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)處理。 向家長(zhǎng)解釋患 兒病情、轉(zhuǎn)院的原因、預(yù)后的估計(jì)和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，取得家長(zhǎng)的理解與合作是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)。 患者及其家屬的知情同意、醫(yī)院間資料的一致是減少醫(yī)療糾紛或在醫(yī)療糾紛中取得主動(dòng)的關(guān)鍵。 家長(zhǎng)在轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)簽字后才能轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)那些確屬無(wú)法挽救的患兒則不必轉(zhuǎn)運(yùn)。 轉(zhuǎn)運(yùn)小組在返回時(shí)應(yīng)帶患兒的 X線片或 CT片及病歷復(fù)印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時(shí)，應(yīng)取母血10ml 備檢驗(yàn)之需。 將患兒接回后填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄并小結(jié)本例轉(zhuǎn)運(yùn)工作。 五、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、藥品及人員： 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車(chē)內(nèi)應(yīng)設(shè)有：電源、氧氣、壓縮空氣 、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、監(jiān)護(hù)儀（血壓監(jiān)測(cè)儀、體溫檢測(cè)儀、經(jīng)皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器等。 轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱：暖箱是轉(zhuǎn)運(yùn)必不可少的設(shè)備，患兒能否保持正常體溫對(duì)預(yù)后有很大影響，它應(yīng)能很好地固定在搶救車(chē)內(nèi)，并有安置呼吸器、心率、呼吸監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等醫(yī)療器械的支架。轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱應(yīng)有蓄電池，以便在無(wú)外接電源的條件下繼續(xù)工作。暖箱應(yīng)預(yù)熱，超低出生體重兒的箱溫調(diào)節(jié)到35℃，箱溫應(yīng)根據(jù)不同出生體重來(lái)設(shè)置。 監(jiān)護(hù)儀：①具聲、光報(bào)警功能的心率、氧飽和度與呼吸監(jiān)護(hù)儀；②微量血糖監(jiān)測(cè)儀；③、血壓監(jiān)測(cè)儀；④體溫檢測(cè)儀；⑤經(jīng)皮氧分壓儀；⑥二氧化碳分壓儀等。 呼吸器：有持續(xù)氣流、壓力限制，具有 IPPV， IMV，PEEP/CPAP 的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。 藥品包括： 5%葡萄糖、 10%葡萄糖 、 25%葡萄糖、生理鹽水、注射用水、 5%碳酸氫鈉、 10%葡萄糖酸鈣、苯巴比妥、地高辛、地西泮、維生素 K氨茶堿、肺表面活性物質(zhì)、白蛋白、泮庫(kù)溴銨（潘夫龍）、氨芐青霉素、頭孢噻肟、腎上腺素、異丙腎上腺 、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氫化可的松、肝素。 人員：一般派新生兒科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)新生兒專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師一名與合格的護(hù)士一名前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接運(yùn)病兒。 六、轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理 要保持所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備良好的工作狀態(tài)； 持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識(shí)、肌張力及末梢循環(huán)情況； 置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設(shè)定不同的溫度： ＜ 1000g 為 36～ 35℃ 1000～ 1500g 為 35～ 34℃ 1501～ 2500g 為 34～ 33℃ ＞ 2500g 為 32～ 33℃ 注意患兒體位，予側(cè)臥位，防止嘔吐，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。 將轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱與救護(hù)車(chē)呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對(duì)患兒腦部血流的影響。 如途中患兒病情惡化，應(yīng)將救護(hù)車(chē)暫停路邊進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)。 途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。 需要氧療的患兒可選擇頭罩 吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（ CPAP）等方式，但要進(jìn)行氧療監(jiān)測(cè)。 使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補(bǔ)液。 及時(shí)控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡。 1轉(zhuǎn)運(yùn)外科疾患的病兒時(shí)要注意體位：（ 1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（ 2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（ 3）食管閉鎖、氣管 食管瘺取半臥位；（ 4）膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔 15 分鐘抽取內(nèi)容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。 入院管理制度 （ 1）、按照各類(lèi)疾病收入住院治療標(biāo)準(zhǔn)制度或流程，由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定住院與否。 （ 2）、每一個(gè)患者從門(mén)診、急診收入院時(shí)應(yīng)有完整的記錄，應(yīng)含有明確的住院日期、入院時(shí)患者身體狀態(tài)、精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。 （ 3）、患者住院持門(mén)診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)療保險(xiǎn)卡到入院處辦理住院手續(xù)。 （ 4）、急、危、重患者按照“先救治、后 交費(fèi)”原則優(yōu)先收治，不得拒收或推諉。各病區(qū)須保留 1— 2張急診床位，保證急危重患者的收治。 （ 5）、門(mén)診設(shè)置住院患者服務(wù)處，解答住院患者相關(guān)問(wèn)題，協(xié)助辦理住院手續(xù)。遇到行動(dòng)不便、高齡等特殊患者，導(dǎo)診護(hù)士應(yīng)護(hù)送至入院接診處。 （ 6）、入院接診處辦理入院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)錄入患者姓名、性別、年齡等基本信息，并測(cè)量體重、血壓、脈搏、呼吸等，收費(fèi)處在辦理交費(fèi)手續(xù)時(shí)應(yīng)注明省、市、職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合等情況。 （ 7）、危重患者入院時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車(chē)推送至病房，并與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁病情交接；對(duì)行走不便的患者應(yīng) 主動(dòng)攙扶、護(hù)送至病房。 （ 8）、病區(qū)護(hù)士對(duì)入院患者應(yīng)熱情接待，詳細(xì)介紹住院須知和病區(qū)環(huán)境，準(zhǔn)備好住院病歷，并通知主管醫(yī)師進(jìn)行檢查處理，同時(shí)將有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)，對(duì)于醫(yī)保、職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)證件核查。 出院管理制度 （ 1）、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并通知住院處辦理出院手續(xù)，病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。 （ 2）、醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院患者給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的 注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。 （ 3）、為出院患者出具出院診斷證明，主要內(nèi)容包括：入院時(shí)情況、診斷名稱(chēng)、治療方法、效果、出院帶藥以及出院的注意事項(xiàng)等。 （ 4）、倡導(dǎo)并有計(jì)劃推行主管醫(yī)師對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，必要時(shí)可向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹患者診療情況，以保持服務(wù)的連貫性。 （ 5）、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明可能造成的不良后果，如說(shuō)明無(wú)效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，有患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文書(shū)后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主管醫(yī)師通知出院而不出院者，應(yīng)通知所在單位或有關(guān)部門(mén)接回或 送回。 轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度 （ 1）、凡因病情需要轉(zhuǎn)科的患者、經(jīng)被邀請(qǐng)科室會(huì)診、如同意轉(zhuǎn)科、應(yīng)在轉(zhuǎn)入科室安排好床位后 ，方可轉(zhuǎn)科。 （ 2）、決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師應(yīng)先通知患者和家屬，明確告知轉(zhuǎn)科的原因、目的及轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險(xiǎn)，待患者和家屬同意