【正文】 、如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲 30 分鐘測(cè)量。 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。 極度消瘦的患者不宜測(cè)液溫。 5 如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。 二、脈搏的測(cè)量 （一）目的： 測(cè)量患者的脈搏，判斷有無(wú)異常情況。 監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的情況。 （二）實(shí)施要點(diǎn)： 評(píng)估患者： （ 1）詢問(wèn)、了解患者的身體狀況。 （ 2）向患者講解測(cè)量脈搏的目的，取得患者的配合。 操作要點(diǎn)： （ 1） 協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，手臂輕松置于床上或桌面。 （ 2）以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺(jué)到脈搏動(dòng)為宜。 （ 3）一般患者可以測(cè)量 30 秒，脈搏異常的患者，測(cè)量 1 分鐘，核實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。 指導(dǎo)要點(diǎn)： （ 1）告知患者測(cè)量脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。 （ 2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo) 患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量脈搏的方法。 （三）注意事項(xiàng)： 如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測(cè)量。 脈搏短絀的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另一名護(hù)士聽(tīng)心率，同時(shí)測(cè)量1 分鐘。 三、呼吸的測(cè)量 （一）目的： 測(cè)量患者的呼吸頻率。 監(jiān)測(cè)呼吸變化。 （二）實(shí)施要點(diǎn)： 評(píng)估患者： 詢問(wèn)、了解患者的身體狀況及一般情況。 操作要點(diǎn)： （ 1）觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量 30 秒。 （ 2）危重病人呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù) 1分鐘。 （三）注 意事項(xiàng)： 呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。 如患者有緊張、劇烈 運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。 呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量 1 分鐘。 四、血壓的測(cè)量 （一）目的： 測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無(wú)異常情況。 監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。 （二） 實(shí)施要點(diǎn)： 評(píng)估患者： （ 1）詢問(wèn)、了解患者的身體情況。 （ 2）告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。 操作要點(diǎn)： （ 1）檢查血壓計(jì)。 （ 2）協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。 （ 3） 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩 23厘米。 （ 4）聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈位置。 （ 5）按照要求測(cè)量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。 （ 6）測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。 （ 7）記錄血壓數(shù)值。 指導(dǎo)患者： （ 1）告知患者測(cè)血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。 （ 2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。 （三）注意事項(xiàng)： 保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。 長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做 到“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 按照要求選擇合適袖帶。 若衣袖過(guò)緊或太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。 四、口腔護(hù)理技術(shù) （一）目的： 保持口腔清潔，預(yù)防感染等病發(fā)癥。 觀察口腔內(nèi)的變化， 提供病情變化的信息。 保證患者舒適。 （二）實(shí)施要點(diǎn)： 評(píng)估患者： （ 1）詢問(wèn)、了解患者身體狀況。 （ 2）向患者解釋口腔護(hù)理的目的，取得患者的配合。 操作要點(diǎn)： （ 1）攜帶用物至病人床旁，核對(duì)病人姓名并做好解釋?zhuān)匀〉煤献鳌? （ 2）協(xié)助病人側(cè)臥或平臥 ，頭偏向一側(cè)，面向護(hù)士。 （ 3）評(píng)估病人口腔情況。 （ 4）將大毛巾圍于頜下，至彎盤(pán)于病人頜下，注意防 止污染病人衣服和枕頭。 （ 5）協(xié)助病人用清水漱口后，觀察有無(wú)出血，口角干裂時(shí)先給予濕潤(rùn)。 （ 6）用壓舌板輕輕撐開(kāi)頰部，血管鉗夾緊含漱口液的棉球清潔口腔及牙的各面（包括牙內(nèi)外側(cè)面、咬合面 、牙齦、上腭、頰部、舌面、舌底、口腔底）。 （ 7）協(xié)助病人用吸管吸清水漱口。 （ 8）嚓凈口周?chē)翱诖剑匾獣r(shí)口腔用藥。 （ 9）撤去毛巾及用物，協(xié)助病人恢復(fù)舒適的姿態(tài)。 （１０）整理用物及床單位，用物按消毒原則處理。 ３．指導(dǎo)要點(diǎn)： （１）告知患者在操作過(guò)程中的配合事項(xiàng)。 （２）指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免 嗆咳或者誤吸。 （三） 注意事項(xiàng)： １．操作動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對(duì)凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意。 ２ .對(duì)昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。使用開(kāi)口器時(shí)，應(yīng)從臼齒放入。 ３ .擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。 ４ .如患者有活動(dòng)的假牙，應(yīng)先取下在進(jìn)行操作。 ５ .護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)棉球數(shù)量。 五、鼻飼技術(shù) （一）目的： 對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。 （二）實(shí)施要點(diǎn)： 評(píng)估患者： （ 1）詢問(wèn)患者身體狀況，了解患 者既往有無(wú)插 管經(jīng)歷。 （ 2）向患者解釋?zhuān)〉没颊吆献鳌? （ 3）評(píng)估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無(wú)腫脹、炎癥、鼻中彎曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾患。 操作要點(diǎn)： （ 1）插胃管法： ①備齊用物至病人床旁，核對(duì)病人姓名，做好解釋。 ②協(xié)助病人取舒適臥位，頜下鋪治療巾，清潔鼻腔。 ③測(cè)量插管長(zhǎng)度（成人為 4555cm，嬰幼兒為 1418cm），即從鼻尖到耳垂從耳垂到劍突的距離，做好標(biāo)記，用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管前端。 ④左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端沿一側(cè)鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入1415cm）時(shí)，囑病 人做吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入。插管時(shí)出現(xiàn)惡心不適應(yīng)休息片刻，囑病人深呼吸，隨后再插入。插入不暢時(shí)應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)在口中。插管過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，表示誤入氣管應(yīng)立即拔出，休息后重插。 ⑤證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部。 ⑥鑒別胃管是否在胃內(nèi)的方法： A、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出； B、置聽(tīng)診器于胃部，用注射器從胃管注入 10ml 空氣，聽(tīng)到氣過(guò)水聲； C、當(dāng)病人呼氣時(shí)，將胃管末端置于水杯液體中，無(wú)氣泡逸出。 ⑦ 以一手折起胃管末端加以固定，另一手以灌食注射器或注洗器抽吸 50— 60ml 流質(zhì)食物，接于管上，緩緩將液體推入，注食完畢后再注入 20— 50ml 溫開(kāi)水，沖凈胃管。用營(yíng)養(yǎng)泵接續(xù)滴入時(shí)，將流質(zhì)飲食放在卻專(zhuān)用容器內(nèi)，滴注端接胃管?？蛇B續(xù)滴注。 ⑧注食畢將胃管末端反折，用紗布包好，夾子夾緊，用別針固定于病人枕旁或衣服上。 ⑨協(xié)助病人取舒適臥位，整理用物，所有用物每日消毒 1 次。 ⑩整理用物和床單位。 （ 2）拔管法： ①攜拔管用物至病人床旁。 ② 彎盤(pán)置于病人頜下，胃管末端用血管鉗夾緊放于彎盤(pán)內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布。用紗布包裹近鼻孔處的胃管，邊拔邊用紗布擦胃管，拔到咽喉處時(shí)快速拔出，以免液 體滴入氣管。 ③將拔出的胃管盤(pán)放在彎盤(pán)中。清潔病人口、鼻、面部，擦凈膠布痕跡，協(xié)助病人取舒適體位。 指導(dǎo)要點(diǎn)： （ 1）告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。 （ 2）告知患者鼻飼操作過(guò)程中的不適及配合方法。 （ 3）指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或者吞咽動(dòng)作。 （ 4）指導(dǎo)患者在帶管過(guò)程中的注意事項(xiàng)，避免胃管脫出。 （三）注意事項(xiàng)： 插管過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。 昏迷患者 插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)咽部時(shí)約 15 厘米，左手托起頭部，使下頜靠近胸 骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度。 每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無(wú)胃潴留，胃內(nèi)容物超過(guò) 150 毫升時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。 鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用 20 毫升水沖洗導(dǎo)管，防止管道堵塞。 鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。 對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。 六、導(dǎo)尿技術(shù)及護(hù)理 （一）目的： 采集患者尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。 用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹、盆腔 器官手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。 患者尿道損傷早期或者手術(shù)后作為支架引流，經(jīng)導(dǎo)尿管對(duì)膀胱進(jìn)行藥物灌注治療。 患者昏迷、尿失禁或者會(huì)陰部有損傷時(shí)，留置導(dǎo)尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。 搶救休克或者危重 患者，準(zhǔn)確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。 為患者測(cè)定膀胱容量、壓力及殘余尿量，向膀胱注入造影劑或氣體等以協(xié)助診斷。 （二）實(shí)施要點(diǎn)： 評(píng)估患者： （ 1）詢問(wèn)、了解患者的身體狀況。 （ 2）向患者解釋導(dǎo)尿的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。 （ 3）了解患者膀胱充盈度及局部皮膚 情況 操作要點(diǎn)： （ 1）女 病人導(dǎo)病術(shù)： 將用物攜至病人處，核對(duì)病人姓名并解釋導(dǎo)尿目的以取得合作。關(guān)閉門(mén)窗，屏風(fēng)遮擋。能自理的病人，囑其自行洗凈會(huì)陰，不能自理者，應(yīng)給予 協(xié)助。 操作者丫在病人一側(cè)，協(xié)助病人脫去對(duì)側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿上，對(duì)側(cè)腿和上身用被遮蓋。協(xié)助病人取仰臥屈膝位，雙腿略外展，露出外陰。 將橡膠單、墊巾墊于臀下，彎盤(pán)置于病人外陰處。 檢查導(dǎo)尿包的有效后，在病員兩腿之間打開(kāi)導(dǎo)尿包，暴露初消毒盤(pán)，按無(wú)菌技術(shù)操作原則依次擺放。 進(jìn)行初步消毒，順序是大腿內(nèi)側(cè) 1/3 處，陰阜、大陰唇 、小陰 唇、尿道口至肛門(mén)，由外向內(nèi)，自上而下。每個(gè)消毒棉球只用 1 次。 按無(wú)菌技術(shù)要求打開(kāi)導(dǎo)尿包，戴無(wú)菌 手套，鋪孔巾，使之形成一無(wú)菌區(qū)。排列好無(wú)菌物品，將消毒外陰的用物放于近會(huì)陰處，以免跨越無(wú)菌區(qū)。測(cè)試水囊，潤(rùn)滑尿管前端備用。 將彎盤(pán)移近外陰處，以一手分開(kāi)并固定小陰唇，再次消毒，順序是尿道口、小陰唇、尿道口，自上而下，由內(nèi)向外分別消毒。每個(gè)棉球限用 1 次。 一手繼續(xù)固定小陰唇，另一手用血管鉗持導(dǎo)尿管插入尿道內(nèi) 46cm，見(jiàn)尿液后，再插入12cm，松開(kāi)固定小陰唇的手，固定導(dǎo)尿管。如需做尿培養(yǎng)，用無(wú)菌標(biāo)本瓶接 取中段尿液 5ml,蓋好瓶蓋。 導(dǎo)尿畢，拔出尿管，撤去孔巾，擦凈外陰，脫手套。 協(xié)助病人穿好褲子，取舒適臥位。 1 整理床單位及用物，按消毒原則處理用物。將尿標(biāo)本貼好標(biāo)簽后送檢。 1做好記錄。 （ 2） 男病人導(dǎo)尿術(shù)： ①攜用物至病人床旁，核對(duì)病人姓名并解釋導(dǎo)尿目的以取得合作，關(guān)閉門(mén)窗，屏風(fēng)遮擋，能自理的病人，囑其自行洗凈會(huì)陰，不能自理者，就給予協(xié)助。 ②操作者站在病人一側(cè)，協(xié)助病人脫去對(duì)側(cè)褲子蓋在近側(cè)腿上，對(duì)側(cè)腿和上身用蓋被遮蓋。協(xié)助病人取仰臥屈膝位，雙腿略外展，露出外陰。 ③將橡膠單、墊巾墊于 臀下，彎盤(pán)置于病人外陰旁。檢查導(dǎo)尿包的有效期后，在病毒人兩腿之間打開(kāi)導(dǎo)尿包，暴露初消毒盤(pán)，按無(wú)菌技術(shù)操作原則 依次擺放。進(jìn)行初步消毒，順序是陰阜 、陰莖、陰囊，用紗布裹住陰莖將包皮向后推，從尿道口螺旋擦拭龜頭至冠狀溝數(shù)次，由外向內(nèi)，自上而下。每個(gè)消毒棉球只用 1 次。 ④按無(wú)菌技術(shù)要求打開(kāi)導(dǎo)尿包，戴無(wú)菌手套，鋪孔巾，使之形成一無(wú)菌區(qū)。排列好無(wú)菌物品，將消毒外陰的用物放于近會(huì)陰處，以免跨越無(wú)菌區(qū)。測(cè)試水囊，潤(rùn)滑尿管前端備用。 ⑤將彎盤(pán)移近外陰處，一手用紗布包裹陰莖，提起陰莖使與腹壁成 600 角，將包皮后推露出尿道口， 以血管鉗夾消毒棉球螺旋擦拭尿道口、龜頭至冠狀溝。 ⑥一手用紗布包住陰莖將包皮后推，露出尿道口。另一手持鑷子夾導(dǎo)尿管，對(duì)準(zhǔn)尿道口插入20－ 22 ㎝，見(jiàn)尿液后，再繼續(xù)插入 1－ 2 ㎝，固定尿管， 按醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢（方法同“女病人導(dǎo)尿法”） ⑦導(dǎo)尿畢，拔出尿管，撤去孔巾，擦凈外陰，脫手套。 ⑧協(xié)助病人穿好褲子，取舒適臥位。 ⑨整理床鋪及用物，按消毒原則處理用物，將尿標(biāo)本貼好后送檢。 ⑩做好記錄。 指導(dǎo)患者： （ 1）指導(dǎo)指導(dǎo)患者放松，在插管過(guò)程中協(xié)調(diào)配合，避免污染。 （ 2）指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足入量，預(yù)防民生 感染和結(jié)石。 （ 3）告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況民生，保持通暢。（ 4）告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止 逆行感染。 （ 5）指導(dǎo)長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。 （三）注意事項(xiàng)： 患者留置尿管期間，尿管要定時(shí)夾閉。 尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過(guò) 1000 毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。 患者尿管拔除后，觀察患者排尿時(shí)的異常癥狀。 為男性患者插尿管時(shí)，遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下 方處的彎曲部時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。 七、胃腸減壓技術(shù) （一）目的： 解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。 進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。 術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。 通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。 （二）實(shí)施要點(diǎn)： 評(píng)估患者