【正文】 l，每 6小時一次。 ? 觀察黃疸、體溫及腹部體征的變化，病情加重時急診手術(shù)。 ? 向患者家屬詳細(xì)交待病情，包括目前的治療方案、暫時保守治療的必要性及可能的急診手術(shù)準(zhǔn)備等。 同時向上級醫(yī)師匯報患者病情。 ? 上級醫(yī)生 :王 **20220101 14:35:02手簽 :王 ** ? 經(jīng)治醫(yī)生 :*** 手簽 :*** ? 20220102 11:13:25 首次上級醫(yī)生查房記錄 ? 患者今日自覺腹痛癥狀明顯減輕，無惡心及嘔吐，今晨體溫 37 C176。 ，全天尿量 16ml，仍呈濃茶色，無大便，全天胃液引流量 40oml，胃液中含少量黃綠色膽汁樣液體。查體 :生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜黃染消退不明顯，右上腹壓痛明顯減輕，無明顯反跳痛及肌緊張。入院后輔助檢查提示 :血清肝酶普遍升高，總膽紅素為 30Oumol/L，直接膽紅素為 2l0umol/L，腎功能良好，電解質(zhì)水平均在正常范圍。血常規(guī)白細(xì)胞 ，中性粒細(xì)胞 081，血色素 120g、L。尿膽紅素 3+。肝炎系列檢查陰性。 ? 王 **主治醫(yī)師（帶組醫(yī)生）查房指示 :患者明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石。慢性結(jié)石性膽囊炎病史已有 3年，近日出現(xiàn)典型的急性膽管炎三聯(lián)征，沒有出現(xiàn)血壓及意識方面的問題，經(jīng)保守治療后癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，胃管內(nèi)能引流出膽汁樣液體，說明治療有效，目前膽囊、膽囊三角及肝外膽管周圍炎癥水腫較重，待炎癥控制后再考慮膽遣手術(shù)。繼續(xù)給予禁食水、胃腸減壓、抗菌輸液及解痙等治療。上級醫(yī)生 :王 ** 2022012 11:35:02手簽 :王 **經(jīng)治醫(yī)生 :也滿意手簽 :也滿意 ? 2022010315:05:30 ? 患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。根據(jù)癥狀、體征及各項輔助檢查，目前可明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石。根據(jù) :(1)生化檢查總膽紅素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主 。(2)尿膽紅素 3+。(3)影像學(xué)檢查示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管結(jié)石，急性膽囊炎及膽囊結(jié)石 。(4)患者表現(xiàn)為典型的黃疽、發(fā)熱、腹痛等急性膽囊炎三聯(lián)征，經(jīng)保守治療后，皮膚及鞏膜黃染有減輕趨勢，胃智能引流出膽汁樣液體。目前在保守治療的同時，應(yīng)監(jiān)測生化及血常規(guī)指標(biāo)，了解總膽紅素及白細(xì)胞的變化。 ? 經(jīng)治醫(yī)生 :也滿意 手簽 :包滿意 術(shù)前小結(jié) 包括：對病情有重點簡述（癥狀、體征、輔助診斷信息）； 術(shù)前診斷； 全身情況 /重要臟器功能的評估； 手術(shù)適應(yīng)癥 /指征； 術(shù)前準(zhǔn)備 /輸血； 擬施手術(shù)名稱 /麻醉； 術(shù)者與助手； 與患者、家屬、或決策者討論手術(shù)的風(fēng)險、潛在并發(fā)癥及方案選擇記錄， 常規(guī)手術(shù)應(yīng)于術(shù)前 24小時完成知情同意書的簽字工作 ； 乙類以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論，包括： 由上級醫(yī)師主持下討論； 術(shù)前診斷認(rèn)定；全身情況 /重要臟器功能的評估； 手術(shù)適應(yīng)癥 /指征； 對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況的對策； 擬施手術(shù)名稱 /麻醉； 確認(rèn)術(shù)者與助手； 討論應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。 ? 20220105 12:01:43 術(shù)前小結(jié) ? ID號 12345678 姓名 :尤禮貌 性別 :女 年齡 :45歲 單位 :蘭州市卷煙廠身份 :工人 ? 術(shù)前診斷 : ? 急性膽管炎 。 ? 膽總管結(jié)石 。 ? 膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ? 診斷依據(jù) :間歇性右上腹脹痛 3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽 ? 囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。黃疽、發(fā)熱及上腹痛 3天，呈典型的急性膽管炎三聯(lián)征。血常規(guī)檢查白細(xì)胞明顯升高。生化檢查提示總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素增高為主。尿膽紅素 3+。 MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜 ? 黃染有所減退。 ? 重要病史詢問 : ? 無 6個月以內(nèi)心肌梗塞、心律不齊、急性心肌炎、心力衰竭、冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓病、房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肝炎、肝硬化、 ? 貧血、糖尿病、慢性腎功能不全，其他病史 :無。 ? 主要檢查結(jié)果 :血壓 120/80mmHg,體溫 368 C176。 ，呼吸 18次 /分，脈搏 78次 /分。 ? 血常規(guī) :正常。 ? 尿常規(guī) :尿膽紅素 2+，其余正常。 ? 糞常規(guī) :正常。 ? 血糖 :正常。 ? 電解質(zhì) :正常。 ? 凝血功能 :正常。 ? 肝功能 :總膽紅素 120umol/L，直接膽紅素 95umol/L，堿性磷酸酶 15OU/L,r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 105U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 80U/L，其余指標(biāo)正常。 ? 腎功能 :正常。 ? 心電圖 :正常。 ? 胸片或胸透 :正常。 ? 1其他 :肝炎系列、抗 HIV、梅毒抗體等檢測均為陰性。 ? 重要臟器功能評估 : ? 營養(yǎng) :良好。 ? 血壓 :正常。 ? 心功能 :良好。 ? 肺臟功能 :良好。 ? 肝臟功能 :ChildPughA級。 ? 腎臟功能 :良好。 ? 凝血功能 :良好。 ? 水電解質(zhì)及酸堿平衡 :正常。 ? 內(nèi)分泌 :正常。 ? 其他 :無。 ? 手術(shù)名稱 :膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。 ? 手術(shù)日期 :20220106。 ? 麻醉方式 :全身麻醉。 ? 手術(shù)者 :負(fù)責(zé)，認(rèn)真，電滿意，有愛心。 ? 手術(shù)指征 :有慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石病丈 3年，入院前 3天出現(xiàn)黃疽、發(fā)熱及腹痛， MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、急性膽囊炎及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，經(jīng)保守治療 5天后，現(xiàn)體溫及 WBC計數(shù)正常、黃疽減輕、腹部癥狀及體征明顯緩解，炎癥得到有效控制，擬行手術(shù)治療以期治愈疾病。 ? 手術(shù)要點 :常規(guī)取右上腹經(jīng)腹直肌切口入腹，分離可能存在的腹腔粘連，解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動脈，確切處理膽囊管及膽囊動脈后，切除膽囊，縫合膽囊床，十二指腸上緣上 73cm縱形切開膽總管，取石鉗取膽總管結(jié)石，膽道鏡檢查取石，膽遣鏡檢查肝內(nèi)外膽管無結(jié)石后， 09%氯化鈉注射液沖洗膽道，放置T型管，縫合膽總管切口，注水試驗無滲漏后，溫氏孔旁放置腹腔引流管， T型管及腹腔引流管經(jīng)右上腹壁戳孔引出并固定，依次縫合切口各層。 ? 主要并發(fā)癥 (手術(shù)直接造成的并發(fā)癥： 各種感染，如腹腔感染、切口感染等 。術(shù)中或術(shù)后大出血，造成失血性休克，甚至危及生命 。損傷鄰近臟器，如胃、結(jié)腸、十二指腸等，造成胃瘺、結(jié)腸瘺、十二指腸瘺等，這些并發(fā)癥均可造成多器官功能障礙綜合征 。術(shù)后膽瘺長期不愈合 。肝功能衰竭、腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，甚至多器官功能障礙綜合征 (MODS)。嚴(yán)重心律失常，術(shù)中心跳驟停，腦血管意外等 。術(shù)后腸粘連、腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成、切口愈合不良等 。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道或壺腹周圍惡性腫瘤，根據(jù)術(shù)中具體情況決定手術(shù)方式，如胰十二指腸切除術(shù)、膽總管 空腸 RouxenY吻合術(shù)、單純膽總管丁管引流術(shù)或放棄手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口瘺或狹窄等 。術(shù)后膽總管結(jié)石再發(fā) 。其他難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外。 ? 手術(shù)預(yù)期效果 :痊愈。手術(shù)耐受力評估 :良好。 術(shù)前準(zhǔn)備 : ? 手術(shù)同意書己簽。 ? 麻醉同意書已簽。 ? 冰凍病理檢查同意書不需進(jìn)行冰凍病理檢查。 ? 輸血同意書不輸血。 ? 特殊手術(shù)報告： 不需申報。（ 截肢需要大手術(shù)報告 ） ? 皮膚準(zhǔn)備己完成。 ? 普魯卡因皮試陰性。 ? 術(shù)前用藥 :具體由麻醉醫(yī)師執(zhí)行。 ? 灌腸 :不需灌腸。 ? 留置尿管 :留置。 ? 1留置胃智 :留置。 ? 1其他 :無。術(shù)后處理 :術(shù)后給予抗生素、輸液、止血、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療，定期切口換藥。 ? 經(jīng)治醫(yī)生 :也滿意 ? 手術(shù)記錄 ? 姓名 :尤禮貌 性別 :女年齡 :45歲科室 :肝膽外科床號 :38住院號 :123456 ? 手術(shù)日期 :20220106日 ? 術(shù)前診斷 :急性膽管炎 。膽總管結(jié)石 。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ? 術(shù)后診斷： 急性膽管炎 。膽總管結(jié)石 。膽囊結(jié)石并