《全科健康檔案》ppt課件-文庫吧
2025-12-07 05:47 本頁面
【正文】 1970年由 Bjorn在 Weed提出以 “ 問題為導(dǎo)向記錄 ” 的基礎(chǔ)上提出來的。 ?一般指急性或短期問題。 ?對暫時(shí)性問題的記錄，可幫助全科醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的重要線索 (3)長期用藥清單 (The List of Long term Medications) ?把藥物的名稱、用量、起止時(shí)間等記錄下來， 以利于提醒醫(yī)生進(jìn)行藥物副作用的隨訪和監(jiān)測。 如病人長期使用激素替代治療。 問題描述 —— SOAP的形式 ? S：代表病人主觀資料 （ Subjective data） ： 主觀資料是由病人或其就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺、擔(dān)心憂慮、疾病史、家族史和社會生活史等。醫(yī)生對以上情況的描述要求盡量使用（或貼近）病人的語言。 POMR的核心部分，是病人每次就診情況的記錄 ? 0：代表客觀資料 (Objective data)： 觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。 A：代表對健康問題的評估 （ Assessment） ?評估是問題描述中的最重要的一部分。 ?完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預(yù)后等。 ?評價(jià)不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會問題，未明確原因的癥狀和 /或主訴 ?所評價(jià)問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來命名。 —— 基層醫(yī)療國際分類系統(tǒng)（ ICPC） P:代表對問題的處理計(jì)劃 （ Plan） ?處理計(jì)劃是針對問題而提出的，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物。計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對病人的教育等。 POMR記錄方式的優(yōu)點(diǎn) ? 格式簡潔明了 、 重點(diǎn)突出； ? 利于同行和國際間的交流； ? 此記錄模式能夠清晰地展示全科醫(yī)生的臨床思維 、對問題的處理技能 、 利于醫(yī)療質(zhì)量管理和評價(jià) 。 ? 記錄的內(nèi)容全面 ， 涵蓋了生理 、 心理 、 社會及預(yù)防醫(yī)學(xué)等各個(gè)方面 ， 有利于在服務(wù)中體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式；促進(jìn)門診服務(wù)中的教學(xué)與科研； ? 便于計(jì)算機(jī)化 ， 便于資料統(tǒng)計(jì) 、 分析 、 管理 。 第三節(jié) 個(gè)人健康檔案 (Personal Health Records) 兩個(gè)主體框架： 以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄 以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄 （ Preventionoriented Health Records）。 個(gè)人健康檔案的內(nèi)容 （一） 個(gè)人健康問題記錄 （問題導(dǎo)向 ） 診記錄（ SOAP） /病程流程 （二） 預(yù)防性記錄 （預(yù)防導(dǎo)向 ） 個(gè)人健康檔案 1封面 自費(fèi) □ /公費(fèi) □ /合作醫(yī)療 □ /醫(yī)療保險(xiǎn) □ 醫(yī)保帳號 個(gè)人健康檔案 檔案編號： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 身份證號： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 姓 名 出生日期 性 別 出 生 地 婚 姻 職 業(yè) 學(xué) 歷 民 族 郵 編 聯(lián)系電話 詳細(xì)住址 社 區(qū) 建檔醫(yī)生 建檔護(hù)士 建檔日期 個(gè)人健康檔案 2封面 2 備 忘 錄 血型 變態(tài)反應(yīng)史 藥物過敏史 月經(jīng)史 生育史 特殊病史 計(jì)劃生育手術(shù)史 免疫接種 特殊職業(yè)史 其他 個(gè)人健康檔案 3基本資料 （ 1）既往健康狀況： 主要醫(yī)療和生活事件 （ 2）健康行為資料： 吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為、健康信念、運(yùn)動、個(gè)性、氣質(zhì)類型等 （ 3）家庭生活史： 家族或遺傳病史、家庭成員的健康狀況、家庭生活事件等 （ 4）生物學(xué)基礎(chǔ)資料： 身高、體重、血壓等 （ 5）
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