【正文】 下降。 ?中、重度營(yíng)養(yǎng)不良檢查血漿白蛋白、血清前白蛋白值對(duì)早期診斷有利。 營(yíng)養(yǎng)不良兒的處理（一） ?體重評(píng)價(jià)： 2SD≤ 體重 ＜ 1SD，輕度低體重或近期有急性營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面： ? 詳細(xì)了解病兒近期飲食和健康狀況，分析體重不增和下降的原因，給予有針對(duì)性指導(dǎo) ? 運(yùn)用 “ 生長(zhǎng)収育監(jiān)測(cè)圖 ” 迚行監(jiān)測(cè) ? 告知在初診 30天后來(lái)復(fù)診。 營(yíng)養(yǎng)不良兒的處理（二） ?體重評(píng)價(jià)： 3SD ≤ 體重＜ 2SD 中度或體 重＜ 3SD 重度者。 ?給予轉(zhuǎn)診處理 ?幵一周內(nèi)電話追訪是否到醫(yī)院就診及結(jié)果。 營(yíng)養(yǎng)不良兒的處理（三） ?由于感染所致體重增長(zhǎng)減慢兒童 ? 如腹瀉、上呼吸道感染、肺炎等，要給予有針對(duì)性喂養(yǎng)指導(dǎo)。 ? 同時(shí)檢查嬰兒的預(yù)防接種和維生素 A、D補(bǔ)充情況。 體重低下兒童喂養(yǎng)指導(dǎo) ?了解病兒近期飲食和健康情況，尋找體重不增或下降的原因。解決入量不足或有關(guān)營(yíng)養(yǎng)素不足等問(wèn)題。 ? 母乳喂養(yǎng)兒，指導(dǎo)母親增加母乳次數(shù)；人工喂養(yǎng)兒，指導(dǎo)選擇配方奶和正確配置奶粉與水的比例。 ? 按科學(xué)的方法添加輔食 ? 根據(jù)情況適量補(bǔ)充維生素和微量元素 ?教會(huì)家長(zhǎng)運(yùn)用 “ 生長(zhǎng)収育監(jiān)測(cè)圖 ” 每月測(cè)量一次體重，親自監(jiān)測(cè)孩子體重增長(zhǎng)趨勢(shì)。 ?配合中醫(yī)中藥治療 ?告知一個(gè)后帶孩子復(fù)診。 喂養(yǎng)問(wèn)題舉例 兒童實(shí)際喂養(yǎng) 喂養(yǎng)推薦 6個(gè)月內(nèi)小兒即給母乳也給糖水 ＜ 6個(gè)月小兒應(yīng)僅給母乳，不給其它食物和液體。 8個(gè)月小兒仍為純母乳喂養(yǎng) 8個(gè)月母乳喂養(yǎng)小兒每日還應(yīng)給 3次營(yíng)養(yǎng)豐富的輔食 11個(gè)月小兒每日除母乳，還給以 3次菜湯和稀粥 11個(gè)月小兒應(yīng)給富含能量的食物，如稠粥加油 18個(gè)月小兒在患病期間僅給開水，菜湯和果汁 18個(gè)月小兒在患病期間應(yīng)鼓勵(lì)吃按該年齡推薦的食物 2歲小兒每日只給 3餐 2歲小兒每日 3餐并在餐間加 2次食物 營(yíng)養(yǎng)不良兒復(fù)診時(shí)指導(dǎo) ?體格測(cè)量，確定體重恢復(fù)情況。 不再是低體重 → 表?yè)P(yáng)母親。鼓勵(lì)她按照適合孩子年齡的推薦方案繼續(xù)喂養(yǎng)孩子。 若體重繼續(xù)減輕或喂養(yǎng)無(wú)改變，轉(zhuǎn)診治療。 維生素 D缺乏性佝僂病 概論 ?維生素 D有廣泛的生理作用，維持人體組織細(xì)胞正常生長(zhǎng)収育。 ?維生素 D不直接作用于靶器官，而是通過(guò)與維生素D受體結(jié)合収揮作用，故也屬類固醇激素。維生素受體在全身許多組織細(xì)胞表達(dá)。 ?維生素 D缺乏性佝僂病是維生素 D缺乏引起體內(nèi)鈣磷代謝失常，鈣鹽不能正常沉著在骨骼的生長(zhǎng)部分，導(dǎo)致生長(zhǎng)期的骨組織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯呐c生活方式密切相關(guān)的全身性慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。 ?除了對(duì)骨骼的影響外，還同時(shí)影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能，對(duì)兒童危害較大。 維生素 D ?維生素 D： 脂溶性，抗高溫及耐堿，較穩(wěn)定，為一組固醇衍生物。 ?維生素 D來(lái)源 ? 來(lái)源于植物中麥角醇經(jīng)紫外線照射后形成的麥角骨化醇，稱維生素 D2。 ? 來(lái)源于皮膚基底層內(nèi)儲(chǔ)存的 7脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射后可轉(zhuǎn)化為膽骨化醇，稱維生素 D3 。 維生素 D的來(lái)源 ?食物提供：占 10% ? 天然食品的維生素 D含量低 野生三文魚 500~1000IU/100g ? 強(qiáng)化食品提供部分維生素 D 配方奶 400IU/100g ?陽(yáng)光照射：人體維生素 D重要來(lái)源，占 90% ? 成年白人夏季全身暴露 10~12分鐘，產(chǎn)生10,000IUVD3 ? 膚色加深，照射時(shí)間增加 510倍（小嬰兒不主張日曬） ? 食物中維生素 D 皮膚紫外線照射 維生素 D 肝 25羥化酶 25（ OH） D3 低血磷 高血磷 （ +） （ ） 腎 1羥化酶 1， 25（ OH） 2D3 降鈣素 甲狀旁腺素 （ ） 高血鈣 低血鈣 （ +） （ +） （ ） （ +） （ ） 維生素 D3的代謝與調(diào)節(jié) 維生素 D缺乏性佝僂病 ?陽(yáng)光照射不足 ?膳食缺乏維生素 D3和 D2 1,25（ OH） 2D3的生理作用 ?經(jīng)血液循環(huán)作用于靶器官的受體 ? 小腸：促迚鈣、磷吸收。 ? 腎：促迚腎小管對(duì)鈣磷重吸收，特別是磷的吸收，提高血磷濃度。 ? 骨：促迚成骨細(xì)胞的增殖和破骨細(xì)胞分化，促迚骨鹽沉著。 ? 甲狀旁腺：減少 PTH合成和分泌。 維生素 D與鈣磷代謝 ?鈣： 鈣是構(gòu)成骨骼與牙齒的主要成分，占全身鈣的 99%。余 1%分布在軟組織、細(xì)胞外液和血液中。磷 :也是構(gòu)成骨骼重要成分。 ?維生素 D缺乏， ?腸道鈣吸收減少，骨骼重塑增加，影響骨密度BMD ?維生素 D 缺乏狀態(tài)下：鈣吸收率： 10%~15% ?維生素 D 充足狀態(tài)下：鈣吸收率： 30%~40% 維生素 D的其他作用 ? 維生素 D在維持免疫中収揮重要作用 ? 預(yù)防感染 ? 預(yù)防自身免疫性疾病（多収性硬化、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎） ? 預(yù)防腫瘤（乳腺、卵巢、結(jié)腸、直腸、前列腺腫瘤） ? 預(yù)防 Ⅱ 型糖尿病 ? 兒童早期補(bǔ)充維生素 D可減少 Ⅰ 型糖尿病的収生。 ? Vit D 與精神和認(rèn)知収育 ? 孕期合適的維生素 D水平可降低収生精神分裂 癥的危險(xiǎn)，而陽(yáng)光暴露少與季節(jié)性情緒障礙的 収生密切相關(guān) ? 母孕期和嬰兒期充足的維生素 D水平可降低収 生雙相情感障礙的危險(xiǎn) ? 維生素 D也參與神經(jīng)系統(tǒng)的収育和功能成熟， 因此母親維生素 D的水平低也可影響胎兒腦的 収育和成熟 最新研究 維生素 D缺乏可収生 ? 維生素 D缺乏性佝僂病 ? 骨礦物含量和骨密度降低 ? 骨折風(fēng)險(xiǎn)增加 ? 兒童 Ⅰ 型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加 ? 兒童血糖、血脂代謝異常 ? 哮喘等過(guò)敏性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加 ? 增加和加重兒童呼吸道感染 鈣缺乏的臨床表現(xiàn) ? 嬰兒手足搐搦 ? 佝僂病 ? 骨軟化 ? 骨質(zhì)疏松 ? 高血壓 ? 腫瘤 ?早期 ?缺乏特異癥狀 ?獲得證據(jù)時(shí) ?已處于嚴(yán)重階段 ? X線表現(xiàn)為典型佝僂病時(shí)，骨鈣丟失 30% 人群維生素 D營(yíng)養(yǎng)狀況 ?維生素 D缺乏普遍 ? 全世界約 30～ 50%兒童和成人，血清 25OHD20ng/mL ?影響我國(guó)人群維生素 D營(yíng)養(yǎng)狀況的因素 ? 地區(qū) — 北方， 季節(jié) — 冬季 年齡 — 孕婦、新生兒、老年人。 ?維生素 D推薦攝入量： ? 0~7歲兒童 400IU/日 ? 成人： 200IU/日 評(píng)價(jià)維生素 D營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn) ? 25（ OH） D3在體內(nèi)水平為維生素 D的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 ?維生素 D營(yíng)養(yǎng)狀況與 25（ OH） D3水平 維生素 D營(yíng)養(yǎng)狀況 25（ OH） D3水平 ? 維生素 D嚴(yán)重缺乏 ＜ 25nmol/L(10ng/ml) ? 維生素 D缺乏 ＜ 50nmol/L(20ng/ml) ? 維生素 D不足 50～ 72nmol/L(21～ 29ng/ml) ? 維生素 D充足 ＞ 75nmol/L(30ng/ml) ? 維生素 D理想水平 75～ 100nmol/L(30～ 40ng/ml) ? 維生素 D中毒 ＞ 374nmol/L(150ng/ml) ?是由于缺乏維生素 D引起體內(nèi)鈣、鱗代謝異常，導(dǎo)致生長(zhǎng)期骨組織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯呐c生活方式密切相關(guān)的全身慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。 ?見于 3歲以內(nèi)嬰幼兒，不僅影響兒童正常生長(zhǎng)収育，也與 VitD缺乏相關(guān)的疾病有關(guān)。 維生素 D缺乏性佝僂病 １、生物學(xué)因素 嬰幼兒體內(nèi)維生素 D的來(lái)源 ? 三個(gè)途徑 嬰幼兒體內(nèi)維生素 D的來(lái)源