【正文】 申報單位生產(chǎn)基本情況 主要原、輔材料 主要中間品 主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品 名稱 年用量 名稱 年產(chǎn)量 名稱 年產(chǎn)量 注：主要原輔材料、中間品、產(chǎn)品主要指化學(xué)性毒物；副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。年用量、年產(chǎn)量應(yīng)包含單位，如：千克 /年、噸 /年、立方米 /年等。XXX用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 11 三、主要的作業(yè)場所 XXX用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 12 四、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表 職業(yè)病危害因素 檢測機構(gòu) 檢測日期 年 月 日 序號 職業(yè)病 危害因 素名稱 作業(yè)場所 名稱 職業(yè)病危害來源 設(shè)備狀態(tài) 操作方式 是否隔離 接觸人數(shù) 作業(yè)場所濃(強 )度 工程防護設(shè)施名稱 個體防護用品名稱 總?cè)藬?shù) 女工 農(nóng)民工 XXX用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 13 五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表 培訓(xùn)機構(gòu) 培訓(xùn)日期 體檢機構(gòu) 體檢日期 序號 職業(yè)病危害因素 接觸職業(yè)病危害人數(shù) 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù) 體檢人數(shù) (崗前、崗中、離 崗 ) 職業(yè)病 人數(shù) 調(diào)離崗位人數(shù) 總?cè)藬?shù) 女工 農(nóng)民工 XXX用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 14 作業(yè)場所職業(yè)病危害申報回執(zhí) 申報登記號： 年度第 號 (單位 )： 你單位提交的作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表及相關(guān)材料共 件，現(xiàn)已接收，如你單位相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，請按規(guī)定及時進行變更申報。 申報人（簽字）： 聯(lián)系方式： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門 （專用印章） 經(jīng)辦人：年 月 日 注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報單位。 XXX用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 15 表 11 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表 設(shè)備、 材料、 化學(xué)品名稱 可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱 使用車間和 崗位 年使用量 生產(chǎn)、供貨單位 附 ： 化學(xué) 品毒性資料及預(yù)防策略 負責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 XXX用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 16 表 12 職業(yè)病防護設(shè)施一覽表 防護設(shè)施名稱 型號 使用車間和崗位 防護用途 生產(chǎn)及安裝單位 驗收日期 負責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 XXX用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 17 檔案 之二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度檔案 用 人 單 位： _____________ 職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人： _____________ XXX 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 制 XXX用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 18 目 錄 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標準、文件 （職業(yè)病防治法、行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)，監(jiān)管單位批復(fù)文件等） 職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)或組織 （注：指企業(yè)成立職業(yè)衛(wèi)生管理的組 織機構(gòu)或指定專職管理人的文件，見范文） 職業(yè)衛(wèi)生目標管理和責(zé)任制 （見范文） 職業(yè)衛(wèi)生管理制度（表 21） 職業(yè)安全衛(wèi)生操作規(guī)程（表 22） 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 （使用高毒物品作業(yè)的單位應(yīng)有事故應(yīng)急救援預(yù)案演練記錄） 表 21 職業(yè)衛(wèi)生管理制度 （法定 13 項制度） XXX用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 19 制度名稱 制訂日期 公布方式或地點 職業(yè)病危害防治責(zé)任制度 職業(yè)病危害警示與告知制度 職業(yè)病危害項目申報制度 職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度 職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度 職業(yè)病防護用品管理制度 職業(yè)病危害監(jiān)測及評價管理制度 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度 勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度 職業(yè)病危害事故處置與報告制度 1職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度 1崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 1法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度 負責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 關(guān)于成立我公司職業(yè)健康管理機構(gòu)的通知 （范文） XXX用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 20 為了預(yù)防、控制和消除職 業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護我司職工的健康及相關(guān)權(quán)益，改善生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境，搞好職業(yè)健康工作，促進我礦的可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第十九條第一項的規(guī)定，經(jīng)礦領(lǐng)導(dǎo)研究決定，成立職業(yè)健康工作領(lǐng)導(dǎo)小組。 一、職業(yè)健康工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員 組長： * * * 組員： * * * 領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： 貫徹、落實國家有關(guān)職業(yè)安全健康管理與職業(yè)病防治工作的 法律、法規(guī)，并將此工作列入企業(yè)管理的重要內(nèi)容。 審定職業(yè)安全健康與職業(yè)病防治工作的目標以及實現(xiàn)目標的方案，并定期監(jiān)督檢查方案的落實情況，解決各部門關(guān)系協(xié) 調(diào)、所需資金落實等問題。 二、職業(yè)健康工作管理機構(gòu) 負責(zé)人： * * * 組員： * * * * * * * * * * * * 管理機構(gòu)職責(zé)： 宣傳、貫徹國家的有關(guān)法律、法規(guī)，并監(jiān)督實施。 建立好本單位的職業(yè)健康管理臺帳及相關(guān)檔案， 并妥善保存。 確定公司的職業(yè)危害因素監(jiān)測點，協(xié)助健康監(jiān)測站對職業(yè)危害因素監(jiān)測點進行監(jiān)測，并對監(jiān)測結(jié)果進行公示；對超標場所，分析 負責(zé)職業(yè)病危害項目申報工作，負責(zé)企業(yè)勞動健康檔案的建立工作。 負責(zé)組織每年一次的職業(yè)健康查體和應(yīng)急時的健康檢查工 作；為接觸職業(yè)危害因素職工建立健康檔案。 負責(zé)組織進行建設(shè)項目的職業(yè)病危害預(yù)評價和職業(yè)病危害控制效果評價。 開展職業(yè)安全健康教育工作，普及和提高全體員工的職業(yè)安全健康知識，提高自救、互救能力。 負責(zé)新入員工上崗前的健康查體和員工離崗前的職業(yè)健康查體工作。 負責(zé)對不適宜繼續(xù)從事原工作的職業(yè)病病人，應(yīng)調(diào)離原崗位，并妥善安置。 負責(zé)退休退養(yǎng)職工的職業(yè)病管理工作。 * * *有限公司（公章） 年