糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理-文庫(kù)吧
2025-08-06 06:43 本頁(yè)面
【正文】 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)受關(guān)注 2020 年比利時(shí) van den Berghe 等進(jìn)行的 Leuven 研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制外科 ICU 危重患者血糖在正常范圍（ ～ ）可降 低死亡率，該結(jié)果發(fā)表之后引起了廣泛關(guān)注。但在 van den Berghe等隨后的一項(xiàng)研究?jī)?nèi)科 ICU 危重患者結(jié)果卻顯示，強(qiáng)化治療組的主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)住院死亡率（ %）與常規(guī)治療組（ %）相比無顯著降低，但強(qiáng)化治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。 許多國(guó)家的糖尿病診治指南都納入了上述研究結(jié)果。 2020 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ ADA)的指南對(duì)于危重患者血糖控制要求盡量接近。 2020 版中國(guó) 2 型糖尿病防治指南也指出，術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的高血糖患者（＞ ），通過持續(xù)靜脈輸注胰島素而盡可能使血糖控制在 ～ ；但也提到較為保守的血糖目標(biāo)（ ～ ）在某些情況下更為合適。 嚴(yán)格控制血糖有風(fēng)險(xiǎn) 一些類似研究（如 GLUCONTROL 等）發(fā)現(xiàn)危重患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療并未獲益， VISEP 研究甚至因強(qiáng)化控制血糖組中低血糖發(fā) 生率過高而被迫提前中止。 2020 年發(fā)表在《 JAMA》的一項(xiàng)薈萃分析也得出了不同的結(jié)論，即對(duì)于危重患者，強(qiáng)化控制血糖與住院死亡率降低無關(guān)，且可增加低血糖癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但能降低敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 2020 年 3 月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了 NICESUGAR 試驗(yàn)結(jié)果 ，對(duì) Leuven 的研究發(fā)現(xiàn)提出質(zhì)疑。這項(xiàng)試驗(yàn)共入選了 6104 名外科綜合性危重患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組（ n=3054)和常規(guī)降糖組（ n=3050）。 強(qiáng)化降糖組血糖控制在 ～ ，常規(guī)降糖組血糖控制在 。 90 天 后顯示，強(qiáng)化降糖組死亡率高于常規(guī) 降糖組（ P=)，且嚴(yán)重低血糖癥發(fā)生率（ %）較常規(guī)降糖組（ %）顯著增高（ P＜ )。 此結(jié)果對(duì) ICU 危重患者血糖控制策略具有重大影響，會(huì)否定危重患者嚴(yán)格控制血糖的臨床策略。 不同危重患者降糖目標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，還需要進(jìn)一步研究揭示?？傊?，目前危重患者血糖控制的目標(biāo)尚無定論，但應(yīng)防止兩個(gè)極端，即不加控制的高血糖，或者過分嚴(yán)格地控制血糖。 國(guó)外血糖控制共識(shí) NICESUGAR 研究結(jié)果發(fā)表后，相關(guān)專家對(duì)危重患者的血糖控制極為關(guān)注，基本一致的觀點(diǎn) 是不能將血糖控制得太嚴(yán)格。美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ AACE/ADA）聯(lián)合發(fā)表了住院患者的血糖控制共識(shí)，表明了他們目前處理這些患者的意見。要點(diǎn)如下： 危重患者的血糖控制 危重患者血糖持續(xù)＞ 10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。 ，對(duì)大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在 ～ 。 重患者血糖的理想治療方案。 注方案，以降低低血糖的發(fā)生率。 ，以達(dá)到最佳的血糖控制效果并避免 發(fā)生低血糖。 住院非危重患者的血糖控制 目前尚無有關(guān)住院非危重患者血糖控制的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)道。建議如下： 島素治療的非危重患者，在能安全達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖應(yīng)盡可能＜，且隨機(jī)血糖＜ 。 控制且血糖穩(wěn)定的患者，嚴(yán)格控制血糖是合適的。 ，或 患多種嚴(yán)重疾病者的血糖不應(yīng)控制太嚴(yán)格。 ，并結(jié)合基礎(chǔ)血糖水平、進(jìn)食和其他因素，來達(dá)到和維持血糖的控制目標(biāo)。 間的單一胰島素治療方案。 島素制劑進(jìn)行降糖治療。 治療危重患者的高血糖時(shí)應(yīng)每天進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，以保證血糖的平穩(wěn)性。血糖的波動(dòng)性可用于預(yù)測(cè) ICU 患者的死亡率。高血糖變異度是 ICU 患者死亡的很強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，與升高的血糖均值相結(jié)合后預(yù)測(cè)效率更高。即使血糖濃度較高時(shí)，較低的血糖變異度也具有保護(hù)作用。 ADA 2020 版《糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診治指南》的更新和解析 李焱 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 2020428 點(diǎn)擊： 1368
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